Fehlverhalten im Gesundheitswesen: AOK-Ermittlungsteam holt 3,8 Millionen Euro zurück

Aktuell verfolgt das siebenköpfige Ermittlungsteam der AOK Die AOK hat mit mehr als 20,9 Millionen Mitgliedern (Stand November 2021) als zweistärkste Kassenart… NordWest insgesamt 1.362 Fälle aus allen Bereichen des Gesundheitswesens. Das ist ein Anstieg gegenüber dem letzten Tätigkeitsbericht 2020/2021 um 32,8 Prozent. „Wir führen dies auch auf die Corona-Pandemie zurück, da in dieser Zeit unter anderem die Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen des Medizinischen Dienstes ausgesetzt wurden und die Hinweisprüfungen und die Ermittlungen von Neufällen nur verzögert möglich waren“, sagte Dr. Jürgen Mosler, Leiter des Fachbereichs Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen Das Gesundheitswesen umfasst alle Einrichtungen, die die Gesundheit der Bevölkerung erhalten,… bei der AOK NordWest. Das AOK-Ermittlungsteam arbeitet eng mit anderen Krankenkassen Die 97 Krankenkassen (Stand: 26.01.22) in der gesetzlichen Krankenversicherung verteilen sich auf… sowie der Kriminalpolizei, den Hauptzollämtern und den Staatsanwaltschaften zusammen. „Bestätigt sich der Verdacht der Abrechnungsmanipulation, schalten wir die Staatsanwaltschaft ein und fordern die finanzielle Wiedergutmachung des Schadens ein. Ebenfalls prüfen wir, ob eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragspartner noch möglich ist“, erklärte Dr. Mosler. Der AOK-Chefermittler wies darauf hin, dass die meisten Leistungserbringer Unter diesem Sammelbegriff werden alle Personengruppen zusammengefasst, mit denen die Krankenkassen… korrekt abrechnen. Aber schon einige wenige schwarze Schafe können ein schlechtes Licht auf den gesamten Leistungsbereich werfen.

Der alternierende AOK-Verwaltungsratsvorsitzende und Versichertenvertreter Lutz Schäffer betonte: „Jedes Jahr gehen durch Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen hohe Millionenbeträge verloren. Dieses Geld versickert in dunkle Kanäle und steht damit nicht für die medizinische Versorgung der Versicherten zur Verfügung.“ Hinzu komme, dass die Gesundheit und mitunter sogar das Leben von Versicherten aufs Spiel gesetzt werden, wenn Behandlungen ohne die erforderliche Qualifikation durchgeführt würden. "Deshalb muss gegen die wenigen auffälligen Leistungserbringer konsequent und mit aller Härte des Gesetzes vorgegangen werden“, sagte Schäffer.

Bei den meisten Fällen von Betrug haben erneut gefälschte Abrechnungen eine Rolle gespielt. Oft haben zum Beispiel Pflegedienste in Westfalen-Lippe Leistungen abgerechnet, die nie erbracht wurden. Oder die Dienste gaben die Qualifikation ihres Personals falsch an und berechneten zu hohe Kosten. In einigen anderen Fällen haben einzelne Pflegefachkräfte zeitgleich bei mehreren Patienten und an unterschiedlichen Orten Leistungen erbracht (Tatbestand des „Beamens“). Hier forderte die AOK NordWest sämtliche entstandene Schäden zurück.

In einem weiteren Fall wurden in einer Physiotherapiepraxis in Westfalen-Lippe Leistungen wie manuelle Therapie und Lymphdrainage von Mitarbeitenden erbracht ohne die entsprechende Qualifikation hierfür besessen zu haben. Der entstandene Schaden von rund 160.000 Euro wurde von den AOK-Ermittlern auch im Auftrag der anderen Krankenkassen zurückgefordert.

Außerdem fordert die AOK klare datenschutzrechtliche Regelungen, um potentiellen Betrugsfällen noch intensiver nachgehen zu können. „Im Zeitalter der Digitalisierung könnte auch durch den Einsatz von künstlicher Intelligenz und maschinellen Lernens Fehlverhalten im Gesundheitswesen verhindert werden. Im Zuge von Ermittlungen sollte es künftig zudem ermöglicht werden, dass die Sozialversicherungsträger relevante Daten direkt untereinander austauschen dürfen und Abrechnungsbetrug und Korruption damit noch besser aufgedeckt werden könnten“, so Dr. Mosler.

Die Geldrückflüsse von insgesamt rund 3,8 Millionen Euro in den vergangenen zwei Jahren setzen sich durch erfolgreiche Rückforderungen in den folgenden wesentlichen Bereichen zusammen: Arznei- und Verbandsmittel (2,3 Millionen Euro), Häusliche Krankenpflege Häusliche Krankenpflege (HKP) ist eine Regelleistung der gesetzlichen Krankenkassen. Die HKP umfasst… (636.000 Euro), ärztliche Leistungen (328.000 Euro), versichertenbezogene Leistungen (281.000 Euro), Heilmittel wirken überwiegend äußerlich zur Heilung oder Linderung einer Krankheit auf den Körper ein. Der… (110.000 Euro) und zahnärztliche Leistungen (72.000 Euro).