AOK-Ermittlungsteam deckt über 1.300 Fälle von Fehlverhalten im Gesundheitswesen auf

Nicht erbrachte Leistungen, gefälschte Rezepte, erfundene Behandlungen, fehlende Qualifikationen oder manipulierte Abrechnungen: Die AOK Die AOK hat mit mehr als 20,9 Millionen Mitgliedern (Stand November 2021) als zweistärkste Kassenart… NordWest setzt den Kampf gegen Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen Das Gesundheitswesen umfasst alle Einrichtungen, die die Gesundheit der Bevölkerung erhalten,… weiter konsequent fort. Aktuell verfolgt das Ermittlungsteam der AOK NordWest insgesamt 1.362 Fälle aus allen Bereichen des Gesundheitswesens. Das ist ein Anstieg gegenüber dem letzten Tätigkeitsbericht 2020/2021 um 32,8 Prozent. „Wir führen dies auch auf die Corona-Pandemie zurück, da in dieser Zeit unter anderem die Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen des Medizinischen Dienstes ausgesetzt wurden und die Hinweisprüfungen und die Ermittlungen von Neufällen nur verzögert möglich waren“, sagte Dr. Jürgen Mosler, Leiter des Fachbereichs Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der AOK NordWest. Das siebenköpfige AOK-Ermittlungsteam arbeitet eng mit anderen Krankenkassen Die 97 Krankenkassen (Stand: 26.01.22) in der gesetzlichen Krankenversicherung verteilen sich auf… sowie der Kriminalpolizei, den Hauptzollämtern und den Staatsanwaltschaften zusammen. „Bestätigt sich der Verdacht der Abrechnungsmanipulation, schalten wir die Staatsanwaltschaft ein und fordern die finanzielle Wiedergutmachung des Schadens ein. Ebenfalls prüfen wir, ob eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragspartner noch möglich ist“, erklärte AOK-Chefermittler Dr. Mosler. 
 

Der alternierende AOK-Verwaltungsratsvorsitzende und Versichertenvertreter Lutz Schäffer betonte: „Jedes Jahr gehen durch Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen hohe Millionenbeträge verloren. Dieses Geld versickert in dunkle Kanäle und steht damit nicht für die medizinische Versorgung der Versicherten zur Verfügung.“ Hinzu komme, dass die Gesundheit und mitunter sogar das Leben von Versicherten aufs Spiel gesetzt werden, wenn Behandlungen ohne die erforderliche Qualifikation durchgeführt würden. „Deshalb muss gegen die wenigen auffälligen Leistungserbringer Unter diesem Sammelbegriff werden alle Personengruppen zusammengefasst, mit denen die Krankenkassen… konsequent und mit aller Härte des Gesetzes vorgegangen werden“, sagte Schäffer. 

 Bei den meisten Fällen von Betrug haben erneut gefälschte Abrechnungen eine Rolle gespielt. Oft haben zum Beispiel Pflegedienste in Schleswig-Holstein Leistungen abgerechnet, die nie erbracht wurden. Oder die Dienste gaben die Qualifikation ihres Personals falsch an und berechneten zu hohe Kosten. In einigen anderen Fällen haben einzelne Pflegefachkräfte zeitgleich bei mehreren Patienten und an unterschiedlichen Orten Leistungen erbracht (Tatbestand des „Beamens“). Hier forderte die AOK NordWest sämtliche entstandene Schäden zurück.

In einem weiteren Fall wurden durch einen Leistungserbringer in Schleswig-Holstein Verband- und Wundmaterial in großen Mengen abgerechnet, wovon aber nur ein Teil an die Versicherten weitergeleitet wurde. Der entstandene Schaden konnte zwischenzeitlich reguliert werden.

In einer Physiotherapiepraxis in Schleswig-Holstein wurden Behandlungsdaten und Unterschriften von Versicherten auf den Heilmittelverordnungen durch die Praxis manipuliert und insgesamt mehr Leistungen abgerechnet, als tatsächlich erbracht wurden. Der entstandene Schaden von fast 65.000 Euro wurde vom AOK-Ermittlungsteam zurückgefordert. 

Außerdem fordert die AOK klare datenschutzrechtliche Regelungen, um potentiellen Betrugsfällen noch intensiver nachgehen zu können. „Im Zeitalter der Digitalisierung könnte auch durch den Einsatz von künstlicher Intelligenz und maschinellen Lernens Fehlverhalten im Gesundheitswesen verhindert werden. Im Zuge von Ermittlungen sollte es künftig zudem ermöglicht werden, dass die Sozialversicherungsträger relevante Daten direkt untereinander austauschen dürfen und Abrechnungsbetrug und Korruption damit noch besser aufgedeckt werden könnten“, so Dr. Mosler. 

Die Geldrückflüsse von insgesamt rund 3,8 Millionen Euro in den vergangenen zwei Jahren setzen sich durch erfolgreiche Rückforderungen in den folgenden wesentlichen Bereichen zusammen: Arznei- und Verbandsmittel (2,3 Millionen Euro), Häusliche Krankenpflege Häusliche Krankenpflege (HKP) ist eine Regelleistung der gesetzlichen Krankenkassen. Die HKP umfasst… (636.000 Euro), ärztliche Leistungen (328.000 Euro), versichertenbezogene Leistungen (281.000 Euro), Heilmittel wirken überwiegend äußerlich zur Heilung oder Linderung einer Krankheit auf den Körper ein. Der… (110.000 Euro) und zahnärztliche Leistungen (72.000 Euro).