Mehr Betrugsfälle im Gesundheitswesen – AOK holt 7,5 Millionen Euro zurück 

Nicht erbrachte Leistungen, gefälschte Rezepte, erfundene Behandlungen, fehlende Qualifikationen oder manipulierte Abrechnungen. Die Liste der Vorwürfe für Fehlverhalten im Gesundheitswesen ist lang. Dagegen geht die AOK NordWest konsequent vor. Dabei arbeitet das AOK-Ermittlungsteam eng mit anderen Krankenkassen Die 93 Krankenkassen (Stand: 01.01.26) in der gesetzlichen Krankenversicherung verteilen sich auf… sowie der Kriminalpolizei, den Hauptzollämtern und den Staatsanwaltschaften zusammen. „Bestätigt sich der Verdacht der Abrechnungsmanipulation, schalten wir die Staatsanwaltschaft ein und fordern die finanzielle Wiedergutmachung des Schadens ein. Ebenfalls prüfen wir, ob eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragspartner noch möglich ist“, erklärte Dr. Mosler. Der AOK-Chefermittler wies darauf hin, dass die meisten Leistungserbringer Unter diesem Sammelbegriff werden alle Personengruppen zusammengefasst, mit denen die Krankenkassen… korrekt abrechnen. Aber schon einige wenige schwarze Schafe können ein schlechtes Licht auf den gesamten Leistungsbereich werfen. 

Der alternierende AOK-Verwaltungsratsvorsitzende und Versichertenvertreter Lutz Schäffer betonte: „Jahr für Jahr entstehen dem Gesundheitswesen durch Abrechnungsbetrug und Korruption Schäden in Millionenhöhe. Mittel, die eigentlich für die Versorgung der Versicherten vorgesehen sind, werden zweckentfremdet und entziehen dem System dringend benötigte Ressourcen. Zugleich geraten Gesundheit und mitunter sogar das Leben von Patientinnen und Patienten in Gefahr, wenn Behandlungen ohne die erforderliche fachliche Qualifikation durchgeführt werden. Vor diesem Hintergrund ist es unerlässlich, gegen das gravierende Fehlverhalten einzelner Leistungserbringer entschlossen und mit der gebotenen Konsequenz des Rechtsstaats vorzugehen.“

Bei den meisten Fällen von Betrug spielten erneut gefälschte Abrechnungen eine Rolle. Oft haben zum Beispiel Pflegedienste in Schleswig-Holstein Leistungen abgerechnet, die nie erbracht wurden. Oder die Dienste gaben die Qualifikation ihres Personals falsch an und berechneten zu hohe Kosten. In einigen anderen Fällen haben einzelne Pflegefachkräfte zeitgleich bei mehreren Patienten und an unterschiedlichen Orten Leistungen erbracht (Tatbestand des „Beamens“). Hier forderte die AOK NordWest sämtliche entstandene Schäden zurück.

In einem weiteren Fall wurde Strafanzeige gegen einen Zahnarzt in Schleswig-Holstein gestellt. Hier besteht gleich in mehreren Fällen der Verdacht, dass nicht erbrachte Leistungen gegenüber der AOK NordWest abgerechnet wurden. Diese Auffälligkeiten werden insbesondere durch die vom Zahnarzt erstellten Heil- und Kostenpläne bestätigt, die von der tatsächlichen Situation im Mund der Patienten zum Teil erheblich abweichen. Darüber hinaus konnten auch Manipulationen des Zahnarztes festgestellt werden, die dieser vornahm, um einer Gewährleistung hinsichtlich des von ihm erbrachten Zahnersatzes zu entgehen. 

Von besonderer Bedeutung sind auch die bundesweit aufgetretenen Rezeptfälschungen bei den sogenannten ‚Abnehmspritzen‘. Diese sind zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur abrechnungsfähig, sofern der Patient aufgrund seiner Diabeteserkrankung und unter bestimmten Voraussetzungen diese Spritzen benötigt. Zunehmend werden diese jedoch auch zur Gewichtsabnahme eingesetzt. Dann sind sie vom Versicherten selbst zu bezahlen. Vor diesem Hintergrund ist ein nicht unerheblicher ‚Schwarzmarkt‘ entstanden, den gut strukturierte Täterkreise bedienen, um durch Rezeptfälschungen in Apotheken, zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen, die begehrten Medikamente zu erhalten und illegal weiter zu verkaufen. Dadurch ist allein der AOK NordWest bislang ein Schaden in Höhe von rund 345.000 Euro entstanden. Sämtliche Rezeptfälschungen hat die AOK NordWest zum Anlass genommen, Strafanzeige zu stellen.

Um potenziellen Betrugsfällen noch intensiver nachgehen zu können, fordert die AOK klare datenschutzrechtliche Regelungen. „Dabei könnte auch durch den Einsatz von künstlicher Intelligenz Fehlverhalten im Gesundheitswesen verhindert werden. Im Zuge von Ermittlungen sollte es künftig zudem ermöglicht werden, dass die Sozialversicherungsträger relevante Daten direkt untereinander austauschen dürfen und Abrechnungsbetrug und Korruption damit noch besser aufgedeckt werden könnten“, so Dr. Mosler. 

Die Geldrückflüsse von insgesamt rund 7,5 Millionen Euro in den vergangenen zwei Jahren setzen sich durch erfolgreiche Rückforderungen in den folgenden wesentlichen Bereichen zusammen: Arznei- und Verbandsmittel (3,63 Millionen Euro), Häusliche Krankenpflege Häusliche Krankenpflege (HKP) ist eine Regelleistung der gesetzlichen Krankenkassen. Die HKP umfasst… (2,8 Millionen Euro), versichertenbezogene Leistungen (367.000 Euro), Heilmittel wirken überwiegend äußerlich zur Heilung oder Linderung einer Krankheit auf den Körper ein. Der… (340.000 Euro), zahnärztliche Leistungen (46.000 Euro), Hilfsmittel Verordnungsfähige Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind Seh- und… (45.000 Euro) und ärztliche Leistungen (9.800 Euro).

Hinweise zu Fehlverhalten im Gesundheitswesen nimmt die AOK NordWest unter Telefon 0800 2655-505780, per E-Mail an bekaempfung_von_fehlverhalten(at)nw.aok.de oder im Internet unter aok.de/nw entgegen.