Medizin vor der Endlichkeit

Es lohnt sich, wie es Dr. Martina Lenzen-Schulte 2024 im Deutschen Ärzteblatt formulierte, auch ältere Krebskranke intensiv zu behandeln. Dabei sei es erforderlich, ihre häufig höhere Verletzlichkeit sorgfältig zu berücksichtigen, so die Ärztin. „Nicht das Alter per se, sondern Frailty [Gebrechlichkeit] ist der Faktor, der deutlich anfälliger macht für therapieassoziierte Nebenwirkungen“, zitiert sie die Onkologen Dr. Valentin Goede und Professor Dr. Ulrich Wedding. Dabei ist ganz zentral: „Frailty führt eher dazu, dass die Behandlung unterbrochen oder sogar vorzeitig beendet werden muss.“ Gebrechlichkeit ist stark mit dem Alter verbunden und erfordert besondere Aufmerksamkeit von den Therapeuten. Über die Hälfte aller Krebskranken weist Risikofaktoren auf wie etwa Verlust an Beweglichkeit, Mehrfachmedikation, Einschränkung der Nierenfunktion. Mit dem „geriatrischen Assessment“ lässt sich das Gesamtrisiko erfassen. Dies ist aber alles andere als Standard in der onkologischen Versorgung, obwohl der Zeitaufwand für die Tests lediglich zwischen zwei und zehn Minuten beträgt. Gerade das an allen Tumorzentren etablierte Tumorboard, ein Treffen der jeweils relevanten klinischen Disziplinen zur Fallbesprechung, würde enorm vom geriatrischen Assessment profitieren. Noch schwerer hat es die palliativmedizinische Expertise mit der Berücksichtigung in Tumorboards.

Es sei erinnert an eine revolutionäre Studie aus der Spitzenklinik in Boston (Massachusetts General Hospital) unter Leitung der Lungenkrebs-Spezialistin Professor Dr. Jennifer Temel aus dem Jahr 2010. Ergebnisse einer kontrollierten Studie zeigten, dass die frühzeitige Einbindung von palliativen Fachkräften bei Patienten mit fortgeschrittenem Lungenkrebs nicht nur die Lebensqualität verbesserte, sondern sogar in bescheidenem Umfang die Lebenserwartung. Ganz wichtig: Die Patienten konnten die palliative Betreuung zusätzlich wählen, ohne Abstriche in der klassischen Therapie. Tatsächlich reduzierte sich in der Interventionsgruppe der Umfang aggressiver Behandlungsverfahren. Diese Ergebnisse konnten in mehreren Studien bekräftigt werden. Dennoch gelang es nicht, „early integrated palliative care“ zum Durchbruch in der Medizin zu verhelfen. 

Palliative Ansätze stehen gerade am Lebensende weiter im Schatten der sogenannten kurativen Medizin. Temel und ihre Arbeitsgruppe erarbeiteten angesichts dieser Schwierigkeiten ein vereinfachtes Modell palliativer Integration. Ergebnis: Auch wenn solche palliativen Teams nur an kritischen Punkten hinzugezogen werden (vor allem zu Beginn der Behandlung und beim Wechsel von Strategien sowie bei erneuter Krankenhauseinweisung), zeigen sich die geschilderten erwünschten Effekte. Gerade Krebskranken ist das Reden über das Ziel möglichst hoher Lebensqualität wichtig. Dies müsste Standard in allen Kliniken werden. Alltag aber ist die „Übertherapie am Lebensende in der Onkologie“, so der Titel einer Veröffentlichung von Professor Dr. Wolf-Dieter Ludwig et al. aus dem Jahr 2022.

Es sei noch einmal wiederholt: Die Debatte um angemessene und leistbare Versorgung darf nicht am Alter festgemacht werden. Alter bleibt aber ein ganz zentrales Thema, da mit dem Anstieg der Lebenserwartung altersassoziierte Erkrankungen weiter zunehmen werden: Krebs, Schlaganfälle, Herzinfarkte, Arthrosen, Demenz. Angemessenheit der Versorgung ist das Zukunftsthema. Niemand kann vor dieser Herausforderung mit den Hinweisen weglaufen, die meisten Kosten entstünden im letzten Lebensjahr oder durch mehr Prävention lasse sich die Gesamtlast komprimieren: zwei fraglos wichtige Themen, die aber hier nicht zielführend sind.

Neben den Ansätzen „frühzeitige palliative Begleitung“ und „geriatrisches Assessment“ gibt es für die Intensivmedizin ein weiteres erprobtes Konzept besserer Annäherung an angemessene Versorgung: die ethischen Fallbesprechungen (Au u. a. 2018). Die Forschenden haben in einer Meta-Analyse gezeigt, dass sich mit dem Abbau von Übertherapie die Aufenthaltsdauer auf Intensivstationen senken lässt und sowohl die betroffenen Familien wie die Behandelnden zufriedener sind. Auch diesen Ansatz muss man in der Praxis mit der Lupe suchen. Je dramatischer Krankheitsverläufe sind und je komplizierter es wird, nach angemessenen Antworten zu suchen, umso weniger scheint die Einbindung der Patientenperspektive eine Rolle zu spielen. Nach wie vor ist vielen wohl nicht klar, dass palliative Begleitung und Behandlung bei Erkrankungen mit schweren Beeinträchtigungen des Allgemeinbefindens immer Teil des Gesamtkonzeptes sein sollten.

Derartige Überlegungen führen zu der Frage, ob Kliniken und Schwerpunktpraxen nicht gerade angesichts des Fachkräftemangels völlig überfordert sind, die hier reklamierten Qualitätsanforderungen zu erfüllen. Diese Frage ist schmerzhaft und nicht leicht von der Hand zu weisen. Sie führt aber dann am Ende zu der ungern geführten Debatte, ob in der heutigen Hochleistungsmedizin nicht in erheblichem Umfang Mittel vergeudet werden, die dringend für die bessere Beratung und Begleitung benötigt würden. So erhält die Kostendebatte ihren eigentlichen Sinn. Sie nicht zu führen, ist unethisch.

Große Fortschritte lassen sich in gigantische Gewinne ummünzen. Dies ist die Geschichte der neuzeitlichen Pharmaindustrie. Manche tun dies mit dem Satz „Für Gesundheit darf uns nichts zu teuer sein“ ab. Andere fallen auf die Erzählung der Industrie herein, die Entwicklungskosten neuer Arzneimittel seien so hoch, dass sie nur über Höchstpreise wieder eingespielt werden könnten. Mit Blick auf die großen Herausforderungen für eine patientenzentrierte Medizin muss der Blick auf folgende Tatsachen gelenkt werden:

1. Es ist nicht wahr, dass die Fortschritte der Arzneimitteltherapie in erster Linie durch Investitionen der Industrie zustande kamen. Professor Dr. Arnold Relman und Dr. Marcia Angell, beide frühere Herausgeber des „New England Journal of Medicine“, haben das so beschrieben: „Die Entwicklung wichtiger neuer Medikamente entsteht in der Regel durch die Verdichtung vieler Entdeckungen in der Grundlagenforschung jenseits der pharmazeutischen Industrie“ (Relman und Angell 2002; 30. Übersetzung durch den Autor). Das gilt auch für die genannte Entdeckung der Checkpoint-Inhibitoren: Die Nobelpreisträger Dr. James Allison und Dr. Tasuku Honjo haben die Grundlagen geschaffen, auf denen die Industrie eine Kette dieser modernen Antikörper entwickeln konnte.
2. Je größer die Hoffnung auf Heilung bislang kaum beeinflussbarer Erkrankungen wurden, desto stärker wurde der Ruf nach Senkung der Zulassungshürden. Immer öfter werden Krebsmittel auch ohne die unverzichtbaren Endpunkte „Verlängerung des Überlebens“ und „Verbesserung der Lebensqualität“ zugelassen (Mittal u. a. 2024). In zwei Übersichtsarbeiten wurde untersucht, wie häufig die anfänglichen Hoffnungen auf einen therapeutischen Durchbruch sich im Verlauf bestätigt haben. Dr. Bishal Gyawali u. a. (2021) zeigten, dass in den USA auch negative Ergebnisse der geforderten Bestätigungsstudien von beschleunigt zugelassenen Onkologika in der Regel nicht dazu geführt haben, dass die zuständige Behörde FDA diese Medikamente vom Markt genommen hat oder dass die einschlägigen Leitlinien diese Resultate berücksichtigt haben. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt auch die Analyse von Dr. Ian T.T. Liu u. a. (2024): Längst nicht alle zugelassenen „Indikationen“ werden langjährig in Studien kontrolliert, und bei fünfjähriger Beobachtung zeigt sich nur bei der Hälfte ein klinischer Nutzen. In der Erfolgsgeschichte der medikamentösen Onkologika verschwinden die Fehlversuche. Und noch eine ganz andere Frage ist, wie diese kritischen Resultate in der Alltagspraxis zur Kenntnis genommen werden.

Unaufhaltsam steigen die Kosten für diese Medikamentengruppen. Im Jahr 2023 wurden in den USA 223 Milliarden Dollar für Onkologika ausgegeben, für 2028 erwartet die Journalistin Sharmila Devi in der Zeitschrift „The Lancet“ Kosten von 409 Milliarden Dollar. Der Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses, Professor Josef Hecken, machte jüngst auf folgende Zahlen aufmerksam: Knapp ein Drittel der gesamten Arzneimittelausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung, rund 18 Milliarden Euro, entfällt auf Medikamente gegen Krebs und seltene Erkrankungen, wobei sie nur etwa 1,3 Prozent der Verordnungen ausmachen. Hecken formulierte: „Wenn es nicht gelingt, die Kostenexplosion insbesondere bei Arzneimitteln gegen Krebs und seltene Erkrankungen in den Griff zu bekommen, werden wir als Gesellschaft schon bald über Einschränkungen bei der Verschreibung von Medikamenten diskutieren müssen.“ Bislang hat noch keine Bundesregierung es gewagt, dieser Entwicklung ernsthaft etwas entgegenzusetzen.

Noch einmal zurück zum Aufruf von Hendrick Streeck. Er beschreibt die hochpreisige und sinnlose Übertherapie seines Vaters. Eine offenkundig erforderliche palliativmedizinische Beratung hat demnach nicht stattgefunden. Dies zeigt noch einmal exemplarisch, dass die integrierte Palliativversorgung bei allen erfreulichen Fortschritten im klinischen Alltag immer noch ein Schattendasein fristet. Geltend gemachte Finanzierungsprobleme müssen ins rechte Licht gerückt werden.