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AOK Rheinland-Pfalz/Saarland erfolgreich engagiert gegen Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen

Im Zeitraum 2016 bis 2017 betrug die Summe der durch die AOK Rheinland-Pfalz/Saarland – Die Gesundheitskasse aufgedeckten Schadensbeträge rund 2,8 Millionen Euro und stieg damit auf das höchste Niveau seit 2004.

Erfolgreich engagiert gegen Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen

Die Schäden verteilten sich grundsätzlich auf alle möglichen Leistungsbereiche (beispielsweise Arznei- Heil- und Hilfsmittel, Krankentransporte sowie ärztliche Leistungen), wobei der Schadensschwerpunkt mit rund 30 Prozent im Bereich der ambulanten Pflege lag. Trotz der sehr guten Arbeit der Gesundheitspartner in Rheinland-Pfalz und dem Saarland ist festzustellen, dass allgemein substantielle Verdachtshinweise zu Betrugsfällen zunehmen.

In 68 Ermittlungsfällen der AOK-Fehlverhaltensbekämpfungsstelle wurde die Staatsanwaltschaft eingeschaltet. Hierbei handelte es sich insbesondere um:

  • Abrechnung nicht erbrachter Leistungen (sog. Luft-Abrechnungen)
  • Abrechnung von Leistungen ohne fachliche Qualifikation
  • Leistungsmissbrauch (z.B. bei Verhinderungspflege / Haushaltshilfe sowie Erschleichung bzw. Verkauf suchtrelevanter Arzneimittel)
  • Bestechung / Bestechlichkeit
  • Missbrauch der elektronischen Gesundheitskarte

Zu beachten ist dabei, dass aufgrund von Tatbeteiligungen (ein Sachverhalt gleich mehrere Akteure) erheblich mehr potenzielle Schädiger von diesen staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen erfasst werden. Neben einer Vielzahl von erfolgreichen Schadensrückführungen kam es in Einzelfällen auch zu Verurteilungen mit Haftstrafen.

„Neben dem eigentlichen Betrugsschaden zum Nachteil der gesetzlichen Krankenkassen bzw. der Beitragszahler, ist der AOK insbesondere auch das Thema Patientensicherheit - sprich die fachgerechte, qualifizierte und qualitative Versorgung unserer Versicherten - wichtig. Bei unserem Engagement gegen Abrechnungsbetrug und Korruption geht es uns ausdrücklich nicht um die Kriminalisierung bestimmter Personen- oder Berufsgruppen, sondern vielmehr um die konsequente Interessenvertretung aller ehrlichen Beitragszahler und Leistungserbringer“, betont Dr. Martina Niemeyer, Vorstandvorsitzende der AOK Rheinland-Pfalz/Saarland – Die Gesundheitskasse. Letztendlich handele es sich um widerrechtlich zweckentfremdete Beitragsgelder, welche nicht für die Versorgung kranker und pflegebedürftiger Menschen zur Verfügung stehen.

Die Krankenkassen in Rheinland-Pfalz und Saarland haben sich im Jahr 2010 in einer Arbeitsgruppe zusammengeschlossen, um koordiniert und somit noch effektiver Abrechnungsbetrug zu bekämpfen. Um potentiellen Betrugsfällen noch zeitnäher und intensiver nachgehen zu können, wäre zudem die Bildung je einer oder mehrerer Schwerpunktstaatsanwaltschaften, die sich ausschließlich mit Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen befassen, zielführend und wünschenswert. Dies könnte die wichtige Arbeit bei Staatsanwaltschaften, Gerichten, Polizeidienststellen und Fehlverhaltensstellen vereinfachen und zugleich priorisieren.

Mit Hinweisen auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen können sich Hinweisgeber auch direkt an die AOK-Fehlverhaltensbekämpfungsstelle wenden (Kontakt: Tel. 06432/505-204 oder E-Mail: fehlverhalten-im-gesundheitswesen@rps.aok.de).

Zum Hintergrund:
Das Sozialgesetzbuch verpflichtet die Krankenkassen sowie den GKV-Spitzenverband, Unregelmäßigkeiten bzw. auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln der Beitragszahler im Zusammenhang mit den Aufgaben der jeweiligen Krankenkasse nachzugehen.

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