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Kommissare der Versicherten

Detektivisches Gespür und eine riesige Portion Gerechtigkeitssinn gehören ganz sicher zum Anforderungsprofil der Kollegen der Fehlverhaltensbekämpfung der AOK PLUS und vielleicht auch ein wenig Leidenschaft für Kriminalserien a la „CSI – Den Tätern auf der Spur“.

01.07.2020Autor/in: Jenny FüstingRubrik: Allgemein 0

Na gut, ich gebe zu, letzteres ist vielleicht doch eher meine Vorstellung der Tätigkeit und nicht ganz nah am Arbeitsalltag der Fehlverhaltensexperten. Aber wie sieht dieser denn aus? Wie kommt die AOK PLUS Fehlverhalten auf die Spur? Während ich Bilder von amerikanischen Ermittlungsserien vor Augen habe und den Kollegen frage, ob es bei ihnen genau so aufregend zugeht, ernte ich ein schmunzelndes „Nicht ganz.“

Hinweise auf Fehlverhalten

Weniger CSI als erwartet, aber mindestens genauso akribisch gehen die Experten Hinweisen auf Fehlverhalten nach. Der größte Teil, nämlich zwei Drittel, sind Hinweise von externen Quellen. Dazu gehören Institutionen wie beispielsweise die Staatsanwaltschaft oder andere Krankenkassen, aber auch ehemalige Angestellte oder Expartner, die nun das Fehlverhalten anzeigen. Ein Drittel der Hinweise kommt aus unseren Fachbereichen wie der Rechnungsprüfung oder Zulassungsabteilung. Insgesamt erhielt die AOK PLUS 753 neue Hinweise für den Zeitraum vom 1. Januar 2018 bis 31. Dezember 2019, davon 551 aus Sachsen, 181 aus Thüringen und 21 überregionale.

 

Wachsame Versicherte

Die Medien veröffentlichten kürzlich einen Fall, in dem die Staatsanwaltschaft Leipzig Anklage gegen eine Ärztin wegen Betrugs erhoben hat, der einer AOK-PLUS-Versicherten aufgefallen war. Dabei stellte unsere Versicherte anhand ihrer Patientenquittung fest, dass an einem Tag für sie Leistungen bei einer Ärztin abgerechnet wurden, obwohl sie nur bei deren Kollegen in Behandlung gewesen war. Eine Versichertenbefragung durch die Kollegen des Bereichs Fehlverhalten belegte weitere vergleichbare Fälle. So nutzte die Ärztin die Patientendaten des Kollegen der gemeinsamen Praxis, um Leistungen in Rechnung zu stellen, für Patienten, die sie gar nicht behandelt hat. Über einen Zeitraum von drei Jahren erschlich sich die Medizinerin so über 4.000 Euro.

Häufigsten Tatbestände

Die häufigsten Fälle von Fehlverhalten, nämlich 43 Prozent, sind „nicht erbrachte Leistungen“, wie im beschriebenen Fall der Leipziger Ärztin. An zweiter Stelle folgt mit 17 Prozent der „Leistungsmissbrauch“. Hierbei haben sich Versicherte beispielsweise durch falsche Angaben Leistungen beim Krankengeld oder bei Medikamenten erschlichen. Die Abrechnung „nicht mit vertragsgemäßer Qualifikation erbrachter Leistung“ steht mit 13 Prozent an dritter Stelle. In der Pflege kommt dies etwa vor, wenn eine Hilfskraft die Leistung erbringt, aber diese als Leistung einer Fachkraft abgerechnet wird.

Erfolg für die Versicherten

Insgesamt konnten die Kollegen der Fehlverhaltensbekämpfung im Zeitraum 2018/2019 über 1 Million Euro an die AOK PLUS zurückführen. Geld, das nun wieder für die Behandlung kranker und pflegebedürftiger Menschen zur Verfügung steht. Nun verstehen sich auch die eingangs genannten Persönlichkeitsmerkmale der Kollegen: das detektivische Gespür und die großen Portion Gerechtigkeitssinn sind für diesen Job ganz wichtig.

 

Haben Sie auch einen Hinweis auf Fehlverhalten?

Unter der kostenfreien Telefonnummer 0800 10590 14000 können Versicherte ihren Verdacht der AOK PLUS melden.

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