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KI ganz praktisch: Wo die AOK PLUS künstliche Intelligenz einsetzt

Virtuelle Assistenten, die Ärzte bei der Diagnosestellung unterstützen, oder intelligente Systeme, die auf Röntgenbildern Krankheiten im Frühstadium erkennen: Mancher Einsatz künstlicher Intelligenz im Gesundheitswesen ist längst der breiten Öffentlichkeit bekannt. Doch wie sieht es bei der AOK PLUS aus? Wir zeigen an drei Beispielen, wie KI der Gesundheitskasse und ihren Versicherten nützt.

09.11.2021Autor/in: Katja ZeidlerRubrik: Versorgung und Innovation 0

Beispiel 1: Kundenfeedback

Künstliche Intelligenz sorgt im Workflow innerhalb der AOK PLUS für mehr Tempo und Effizienz, die den Kundinnen und Kunden zugutekommen. Die Verarbeitung von sogenannten Bestandsdaten ist ein solches Feld, auf dem die KI aufwendige bürokratische Aufgaben übernimmt. Sie verarbeitet eingereichte Formulare mit relevanten Versichertendaten, bspw. zur Familienversicherung, indem ein Bilderkennungsalgorithmus trainiert wird, der Lücken und Fehler erkennt und notwendige Schritte einleitet.

Beim Auswerten von Kundenfeedbacks analysiert künstliche Intelligenz strukturiert eine große Zahl von Informationen. Solche Daten stammen aus Befragungen, die Unternehmen wertvolle Hinweise zur Zufriedenheit ihrer Kundinnen und Kunden geben. KI ermöglicht, die Feedbacks sowohl nach Inhalten als auch hinsichtlich der Stimmung der Befragten auszuwerten. Sind die Versicherten mit der Beratung zufrieden? Konnte ihr Anliegen abschließend geklärt werden? War die Wartezeit zu lang? Die strukturierte Analyse der Ergebnisse hilft, den Service für die Kundinnen und Kunden der AOK PLUS stetig weiter zu verbessern.

Beispiel 2: Versorgungspfadanalysen

Versorgungspfadanalysen nehmen die Behandlungsabläufe im Krankheitsfall unter die Lupe. Sie geben Aufschluss darüber, ob Behandlungen leitliniengerecht zur richtigen Zeit beim richtigen Arzt stattgefunden haben. Dafür werden die Abrechnungsdaten von Ärzten, Krankenhäusern und Apotheken ausgewertet. Der Prozess ist vergleichbar mit einer ÖPNV-Karte: Alle Patientinnen und Patienten machen im Laufe einer Erkrankung an verschiedenen Stationen halt, sei das nun eine Behandlung, eine Verbesserung oder eine Verschlechterung der Erkrankung. Da jede Behandlung aber individuell sehr unterschiedlich sein kann, gleichen zehntausende Pfade eher einem Wollknäuel als einer übersichtlichen Karte.

An dieser Stelle kommt künstliche Intelligenz zum Einsatz, um ähnliche Pfade zu Gruppen zusammenzufassen. So entsteht ein Überblick, wie typische Behandlungspfade verlaufen oder wo – um beim Nahverkehr zu bleiben – es Umleitungen gibt oder das Ziel nicht erreicht wird. Für Krankenkassen ergeben sich daraus u. a. wichtige Erkenntnisse, in welchen Bereichen Verträge zugunsten einer besseren Versorgung der Versicherten weiterentwickelt werden müssen.

Beispiel 3: Abrechnungsprüfung

Ja, auch Betrug ist im Gesundheitswesen – leider – regelmäßig ein Thema. Dass die überwiegende Mehrheit der Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer korrekt mit den Krankenkassen abrechnet, steht außer Frage. Jedoch gibt es schwarze Schafe, die durch Betrug – sei es mittels gefälschter Rezepte, erfundener Behandlungen oder manipulierter Abrechnungen – der Versichertengemeinschaft einen wirtschaftlichen Schaden in Millionenhöhe zufügen. Ein KI-gestütztes Radar ermöglicht der AOK PLUS, in großen Mengen von Daten Auffälligkeiten im Abrechnungsverhalten zu finden und eine entsprechende Prüfung einzuleiten. Damit können Fehlverhaltensbekämpfung und die Rückholung unrechtmäßig erhaltener Beitragsgelder noch effizienter erfolgen und sind weniger abhängig von Hinweisen von Einzelpersonen.

Mensch und Technik

Beim Einsatz künstlicher Intelligenz ist es unverzichtbar, eine Vertrauensbasis zwischen Versicherten sowie Beschäftigten und den ihnen gegenüberstehenden Algorithmen und lernenden Systemen zu schaffen. Wie das gelingt? Indem künstliche Intelligenz zur Unterstützung eingesetzt wird, aber nie über die Köpfe der Menschen hinweg entscheidet. Welche Daten zu dieser Empfehlung oder jener Entscheidung der KI geführt haben, muss für die Menschen, die mit ihr arbeiten, stets transparent gemacht werden. So handhabt es auch die AOK PLUS.

Blick in die Zukunft

Keine Frage: Künstliche Intelligenz kann noch viel mehr. Bei der AOK PLUS fließen schon längst viele Informationen über Untersuchungen, Behandlungen und Diagnosen von 3,4 Millionen Menschen zusammen.

Der Haken: Die präventive, anlassunabhängige Datenauswertung ist derzeit jedoch nicht möglich. Das Sozialgesetzbuch entwickelt sich nicht in derselben Geschwindigkeit wie sein Umfeld. Auch wenn es erste Ansätze für Datenanalysen und individuelle Beratungsangebote bietet, so stecken die gesetzlichen Krankenversicherungen (noch) in einem recht starren Korsett, während global agierende Konzerne wie Google oder Amazon bereits ganz anders mit Gesundheitsdaten umgehen – mit dem Unterschied, dass die GKV keine Gewinninteressen verfolgt.

Unsere Zukunftsvision ist deshalb, dass wir diese Daten – natürlich mit Zustimmung der Versicherten – auch so auswerten dürfen, dass wir unseren Versicherten noch individuellere Empfehlungen zum Erreichen des optimalen persönlichen Gesundheitslevels geben können.

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