Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich
Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich Der Risikostrukturausgleich (RSA) wurde mit dem Gesundheitsstrukturgesetz zum 1. Januar 1994 in die… (Morbi-RSA) ist die Weiterentwicklung des zuvor geltenden Risikostrukturausgleichs (RSA). Der RSA wurde mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) zum 1. Januar 1994 in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind grundsätzlich alle Arbeiter und Angestellten… eingeführt, mit dem Ziel, für alle Krankenkassen Die 97 Krankenkassen (Stand: 26.01.22) in der gesetzlichen Krankenversicherung verteilen sich auf… die gleichen Chancen im Wettbewerb um Versicherte zu schaffen. Der RSA erfasste aber den Gesundheitszustand und den Versorgungsbedarf der Versicherten nur unzureichend. Mit Einführung des Gesundheitsfonds Der Gesundheitsfonds wurde durch das 2007 verabschiedete GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz eingeführt.… zum 1. Januar 2009 durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wurde der bisherige RSA zum morbiditätsorientierten RSA (Morbi-RSA) umgestaltet.
Der Morbi-RSA ist Bestandteil des Zuweisungsverfahrens für die Gelder aus dem 2009 errichteten Gesundheitsfonds, in den alle Krankenkassen die Beiträge der Versicherten abführen. Um den Gesundheitszustand der Versicherten besser zu berücksichtigen, erhalten die Krankenkassen zur Deckung ihrer Pflichtleistungen eine morbiditätsorientierte Zuweisung aus dem Gesundheitsfonds. Diese Zuweisung umfasst neben einer einheitlichen Grundpauschale auch alters-, geschlechts- und risikoadjustierte Zu- und Abschläge zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen der Krankenkassen. Hierfür wurden durch einen wissenschaftlichen Beirat beim damaligen Bundesversicherungsamt (heute: Bundesamt für soziale Sicherung Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) ist eine selbstständige Bundesbehörde, die dem… – BAS) 80 schwerwiegende und kostenintensive chronische Erkrankungen ermittelt, bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten die GKV-weiten durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten um mindestens 50 Prozent übersteigen. Bis 2020 erhielt die jeweilige Krankenkasse für Versicherte, die an einer dieser 80 Krankheiten leiden, Morbiditätszuschläge, die die erhöhten Ausgaben widerspiegeln, die im Durchschnitt von dieser Krankheit wird in der Medizin als Abweichung von Gesundheit oder Wohlbefinden verstanden. Allerdings stößt die… verursacht werden.
Nach einer Reform im Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der GKV (GKV-FKG) werden seit dem Jahr 2021 in einem sogenannten Vollmodell alle Krankheiten in den Morbi-RSA einbezogen. Dabei werden die Versicherten über ein sogenanntes Versichertenklassifikationsmodell einzelnen Morbiditätsgruppen zugeordnet. Hierdurch wird die zwischen den Krankenkassen unterschiedlich verteilte Krankheitsbelastung der Versicherten berücksichtigt. Krankenkassen, deren Leistungsausgaben für einzelne Versicherte über einem bestimmten Schwellenwert liegen (für das Ausgleichsjahr 2023 lag der Schwellenwert bei 107.083,58 Euro), werden über einen Risikopool entlastet.
Da Grundlage der risikoadjustierten Zuschläge die konkreten Diagnosen des Vertragsarztes und des Krankenhauses sowie zusätzlich bei einigen wenigen Erkrankungen die Arzneimittelverordnungen sind, kommt der Diagnose-Dokumentation Seit der Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) zum 1. Januar… eine zentrale Bedeutung für die Höhe der Zuweisungen für Pflichtaufgaben aus dem Gesundheitsfonds zu. Eine "Manipulationsbremse" soll Kodierbeeinflussungen unterbinden: Steigen bei bestimmten Krankheiten die Diagnosekodierungen und somit die entsprechenden hierarchisierten Morbiditätsgruppen (HMGs) besonders auffällig, können die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an die Kassen für die fünf Prozent der umsatzstärksten aller HMG komplett gestrichen werden.
Neben den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zur Deckung der Pflichtleistungen erhalten die Krankenkassen auch Zuweisungen aus dem Fonds zur Deckung durchschnittlicher Verwaltungsausgaben und durchschnittlicher Ausgaben für Satzungs- und Ermessensleistungen. Über den Einkommensausgleich wird zudem die unterschiedliche Einkommensstruktur der Mitglieder der Krankenkassen zu 100 Prozent ausgeglichen. Dadurch werden Wettbewerbsverzerrungen durch unterschiedlich hohe beitragspflichtige Einnahmen Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) finanziert sich vornehmlich aus den beitragspflichtigen… der Krankenkassen vermieden. Zuständig für die Durchführung des Morbi-RSA ist das BAS, das zugleich den Gesundheitsfonds als Sondervermögen verwaltet.
§§ 266–268 SGB V
§§ 35–41 Risikostruktur-Ausgleichsverordnung