Chirurgie im Wandel: mehr Präzision und Sicherheit mit roboter-assistiertem Operieren

Der Begriff Roboterchirurgie führt häufig in die Irre: Kein System operiert selbstständig. Bei roboter-assistierter oder computer-assistierter Chirurgie wird der Operateur durch ein Robotersystem unterstützt, nicht aber ersetzt. Die Systeme führen keine Entscheidungen selbstständig durch und funktionieren nach dem sogenannten Master-Slave-System: Der Operateur steuert das System und die Roboterarme führen seine Bewegungen aus.

In der Viszeralchirurgie, die oft komplexe Eingriffe an Organen wie Leber, Magen und Darm umfasst, ist maximale Präzision erforderlich. Diese chirurgische Disziplin profitierte zunächst von der minimalinvasiven oder Schlüsselloch-Chirurgie (Laparoskopie), die eine Minimierung der Operationsschnittgröße ermöglichte, was mehrheitlich die Erholungszeit der Operierten verkürzt und postoperative Schmerzen reduziert. 1983 wurde die weltweit erste laparoskopische Appendektomie (Entfernung des Wurmfortsatzes) durch den Kieler Gynäkologen Kurt Semm durchgeführt.

Die robotisch-assistierten Verfahren sind Weiterentwicklungen der minimalinvasiven Chirurgie auf hohem technischen Niveau: Mit mehr Präzision und einer besseren Sicht auf das OP-Feld. Dies macht die Viszeralchirurgie zu einem idealen Anwendungsfeld für die robotische Hilfe am OP-Tisch. In kaum einem Gebiet wird die robotische Technik heutzutage so intensiv genutzt wie in der Viszeralchirurgie.

Bevor ein neues medizinisches Gerät in Deutschland und in der EU in den klinischen Einsatz kommt, muss es ein umfassendes Bewertungsverfahren durchlaufen. Je nach Risikoklasse des Produktes gibt es unterschiedliche Anforderungen. Das Verfahren stellt sicher, dass grundlegende Sicherheits- und Leistungsanforderungen erfüllt sind. Am Ende des Verfahrens stehen die klinische Bewertung und Betreiberpflichten. Ist die Zulassung erteilt, unterliegt das Gerät der Marktüberwachung und kann eingesetzt werden. In Europa ist die CE-Kennzeichnung ein weiteres wichtiges Kriterium für die Zulassung.  

Die Assistenzsysteme sind in der Anwendung nur so gut und sicher, wie die Chirurginnen und Chirurgen sie bedienen können. Deshalb gibt es spezielle Trainings. Minimalinvasive Chirurgie ist seit mehr als 30 Jahren in der Viszeralchirurgie flächendeckend eingeführt und fester Bestandteil jeder Aus- und Weiterbildung. Robotische Chirurgie ist dagegen erst seit circa zehn Jahren zunehmend etabliert.

Die Patientensicherheit in der robotisch-assistierten minimalinvasiven Chirurgie hängt vor allem von der Lernkurve der Operierenden, der technischen Ausstattung des Zentrums, der Supervision durch erfahrene Chirurginnen und Chirurgen und standardisierten Schulungskonzepten ab. Chirurgische Nachwuchsmediziner seien heute zunehmend in minimalinvasiven als in offenen Operationstechniken ausgebildet. Sie operierten bereits im ersten Jahr ihrer chirurgischen Ausbildung laparoskopisch, so Staib.

Für jeden operativen Eingriff muss in Deutschland der chirurgische Facharzt-Standard vom verantwortlichen Chefarzt gewährleistet werden. Assistenzärztinnen und -ärzte arbeiteten zunächst als Kameraführer oder als „Erster Tisch-Assistent“, bevor sie selbst operieren dürften. Dies gelte für minimalinvasive und für robotisch assistierte Operationen gleichermaßen und auch für das ganze Team einschließlich der Pflege, erläuterte Staib.

Das Erlernen der Laparoskopie ist in der sechsjährigen Weiterbildung zum Facharzt für (Viszeral)Chirurgie verankert. Die Weiterbildungsordnung sieht das Erwerben von Kompetenzen ohne Festlegung verschiedener oder neuer OP-Methoden vor. Die Vermittlung von Methoden, Verfahren und Techniken, also auch Robotik, obliegt den von der Ärztekammer ernannten Befugten, die die Weiterbildung in den Weiterbildungsstätten vor Ort anhand eines individuellen Weiterbildungsplans und gemäß dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse strukturieren und anleiten.

Robotisch operieren dürfen nur Fachärzte nach ihrer Ausbildung und erworbenem Zertifikat. Für den geübten Facharzt umfasst die Lernkurve zum Beispiel bei dem DaVinci-System laut Staib etwa 20 bis 30 Eingriffe. Ein Projektplan, hausinterne „Standard Operating Procedures“ (SOPs), stellten ferner sicher, dass die medizinischen Abläufe mit allen anerkannten Qualitäts- und Sicherheitsstandards durchgeführt würden. Strukturierte Trainingsprogramme, Simulatoren, Supervision sowie digitale Recordingsysteme zur Sicherung der Lernkurve seien tragende Elemente einer praxisnahen Ausbildung. Auch die Technikhersteller legten im Vertrag fest, welche Voraussetzungen Operateure brauchten, um das robotische System bedienen zu können. Jeder trainierte Operateur mache seine ersten Eingriffe zunächst unter Kontrolle eines Erfahrenen (Proctoring). Derzeit erstelle meist jede Klinik für sich und in Absprache mit dem Hersteller ihre Standards für die Aus- und Weiterbildung in der robotisch-assistierten Chirurgie, so Staib weiter. Immer mehr Zentren bieten mittlerweile strukturierte Programme an, etwa CAMIC über die Deutsche Gesellschaft für Allgemein und Viszeralchirurgie (DGAV).

Roboterassistierte Chirurgie ist keine Zukunftsmusik mehr, sondern gelebte Realität in den OP-Sälen – besonders in der Viszeralchirurgie. In Zukunft werden nach Meinung Staibs Operationen am Darm, an der Speiseröhre, bei Bauchwandbrüchen, an Gallenblase, Bauchspeicheldrüse, Leber und Magen bei geeigneten Patienten zunehmend robotisch-assistiert durchgeführt.

Die „bessere“ Chirurgie sei, unabhängig von der Methode, immer die für den Patienten komplikationsärmere Chirurgie mit rascher Genesung. Die Vorteile der chirurgischen Robotik werden kontrovers beurteilt. Laut Literatur sei die roboter-assistierte Chirurgie mit der der minimalinvasiven Chirurgie etwa gleichwertig, in einigen Parametern jedoch vorteilhafter als die offene Chirurgie.