Fehlverhalten im Gesundheitswesen noch gezielter bekämpfen
- Pressekonferenz der AOK Bayern und der Bayerischen Zentralstelle zur Bekämpfung von Betrug und Korruption im Gesundheitswesen (ZKG)
- AOK Bayern: 4.278 Hinweise in zwei Jahren
- ZKG: Mehr als 3.000 Ermittlungsverfahren seit 2020
Fehlverhalten im Gesundheitswesen Das Gesundheitswesen umfasst alle Einrichtungen, die die Gesundheit der Bevölkerung erhalten,… zeigt sich häufig nicht in einer einzelnen auffälligen Rechnung. Systematische Muster werden vielfach erst sichtbar, wenn Informationen zusammengeführt und über längere Zeit ausgewertet werden. Die AOK Die AOK hat mit mehr als 20,9 Millionen Mitgliedern (Stand November 2021) als zweistärkste Kassenart… Bayern setzt sich daher dafür ein, die Bekämpfung von Fehlverhalten noch gezielter und digitaler aufzustellen – ohne die große Mehrheit der regelkonform arbeitenden Leistungserbringer Unter diesem Sammelbegriff werden alle Personengruppen zusammengefasst, mit denen die Krankenkassen… mit zusätzlicher Bürokratie zu belasten. Bayerns größte Krankenkasse sprach sich bei einer Pressekonferenz mit der Bayerischen Zentralstelle zur Bekämpfung von Betrug und Korruption im Gesundheitswesen (ZKG) in Nürnberg am 16. Oktober für effektivere Kontrollmöglichkeiten aus.
Die Zahlen zeigen die Dimension: 2024 und 2025 gingen bei der AOK Bayern 4.278 Hinweise auf mögliches Fehlverhalten ein. Das sind durchschnittlich rund neun Hinweise pro Arbeitstag. 4.052 Fälle wurden verfolgt. Dabei wurde in der Kranken- und Pflegeversicherung Die Pflegeversicherung wurde 1995 als fünfte Säule der Sozialversicherung eingeführt. Ihre Aufgabe… ein Gesamtschaden von 24,64 Millionen Euro festgestellt. Forderungen in Höhe von 12,28 Millionen Euro konnten gesichert werden. Die meisten Fälle und größten Schäden entfielen auf Pflegeversicherung, Arzneimittel Nach der Definition des Arzneimittelgesetzes (AMG) sind Arzneimittel insbesondere Stoffe und… und Heilmittel wirken überwiegend äußerlich zur Heilung oder Linderung einer Krankheit auf den Körper ein. Der… .
„Mir ist wichtig zu betonen: Wir stellen niemanden unter Generalverdacht. Wir setzen stattdessen auf eine Fehlverhaltensbekämpfung mit Augenmaß“, sagte die Vorstandsvorsitzende der AOK Bayern, Dr. Irmgard Stippler, in Nürnberg. Fehlverhaltensbekämpfung müsse dort ansetzen, wo konkrete Anhaltspunkte für systematisches Fehlverhalten bestehen – gezielt statt pauschal und konsequent statt mit Generalverdacht.
ZKG: Mehr als 3.000 Ermittlungsverfahren seit 2020
Torsten Haase, Leiter der ZKG, sagte: „Jeder erschlichene Euro fehlt Patienten, Pflegebedürftigen und den vielen ehrlichen Leistungserbringern. Deshalb ist Betrugsbekämpfung auch ein Beitrag zur finanziellen Stabilität unseres Gesundheitssystems und sie stärkt das Sicherheitsgefühl der Bevölkerung.“
Mehr als 3.000 Ermittlungsverfahren verzeichnete die ZKG seit Gründung im Jahr 2020. „Das Risiko entdeckt zu werden, wird von vielen Tätern als gering eingeschätzt. Zu oft treffen wir auf Kontrollsysteme, die bürokratisch, personalintensiv oder leicht zu umgehen sind.“ Haase forderte daher effektivere Kontrollmöglichkeiten und konsequentes Vorgehen gegen schwarze Schafe: „Das Geld soll dorthin zurückfließen, wo es hingehört – in die Versorgung der Versicherten.“
KI: Auffälligkeiten früher erkennen
Eine zentrale Chance, um Fehlverhalten gezielter zu bekämpfen, sieht die AOK Bayern in der verstärkten Nutzung von Künstlicher Intelligenz (KI) und moderner Datenanalyse. Große Datenmengen können damit schneller auf wiederkehrende Abrechnungsmuster, ungewöhnliche Häufungen und Auffälligkeiten über verschiedene Leistungsbereiche hinweg untersucht werden.
„KI ersetzt keine fachliche Prüfung und entscheidet nicht über Betrug. Sie kann aber dabei unterstützen, Auffälligkeiten früher zu erkennen und Prüfressourcen gezielter einzusetzen“, sagte Frank Firsching, alternierender Vorsitzender des Verwaltungsrats. Dafür braucht es aus Sicht der AOK Bayern Rechtssicherheit: „Es muss klar geregelt sein, welche Daten unter welchen Voraussetzungen genutzt, ausgewertet und miteinander verknüpft werden dürfen“, betonte Firsching. Datenschutz Der Datenschutz ist in der Sozialversicherung von besonderer Bedeutung, da ihre Träger auf eine… und eine wirksame Fehlverhaltensbekämpfung seien kein Widerspruch – entscheidend sei ein klarer Rechtsrahmen.
Daten zusammenführen, Hinweise nutzen
Auch beim Datenaustausch sieht die AOK Bayern Handlungsbedarf. Relevante Informationen liegen häufig bei unterschiedlichen Stellen. Was isoliert betrachtet nur eine einzelne Auffälligkeit ist, kann im Zusammenspiel mit anderen Erkenntnissen ein systematisches Muster ergeben.
Deshalb brauche es bessere Möglichkeiten für einen zielgerichteten und rechtssicheren Datenaustausch zwischen den beteiligten Stellen.
Unverzichtbar bleiben zudem Hinweisgeber. Beschäftigte, Versicherte und andere Beteiligte können Auffälligkeiten wahrnehmen, die aus Daten allein nicht erkennbar sind. Sichere und vertrauliche Meldewege sollen deshalb gewährleisten, dass solche Hinweise aufgenommen, geprüft und mit weiteren Erkenntnissen abgeglichen werden können.
Pflege vereinfachen – Transparenz erhöhen
Besonders relevant ist dies für die Pflege Kann die häusliche Pflege nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden, besteht Anspruch auf… . Komplexe Strukturen und umfangreiche Dokumentationsanforderungen belasten Pflegekräfte und Einrichtungen und können zugleich die Nachvollziehbarkeit erbrachter Leistungen erschweren.
Die AOK Bayern fordert deshalb einfachere und flexiblere Strukturen in der Pflege, um Bürokratie abzubauen und Transparenz zu erhöhen. Dies bedeute jedoch nicht weniger Kontrolle. Im Gegenteil: Klarere und transparentere Strukturen könnten sowohl die Beschäftigten entlasten als auch die Fehlverhaltensbekämpfung erleichtern. Ein Beispiel: Die flächendeckende Umsetzung der digitalen Abrechnung in der Pflege. Um Betrügern auf die Spur zu kommen, müssten Rechnungen, Dienstpläne und Leistungsverzeichnisse immer noch oftmals einzeln per Hand kontrolliert werden.
Zentrale Handlungsfelder:
- Einfachere und flexiblere Strukturen in der Pflege, um Bürokratie abzubauen und Transparenz zu erhöhen, verknüpft mit gezielten Kontrollmöglichkeiten
- KI rechtssicher nutzen, um Auffälligkeiten früher zu erkennen, insbesondere für die Zusammenarbeit der Krankenassen untereinander
- Datenaustausch verbessern und Informationen gezielt zusammenführen
Bei der gemeinsamen Pressekonferenz von AOK Bayern und Bayerischer Zentralstelle zur Bekämpfung von Betrug und Korruption im Gesundheitswesen (ZKG) steht damit im Mittelpunkt: Die Solidargemeinschaft soll wirksam geschützt werden, ohne die regelkonform arbeitende Mehrheit unter Generalverdacht zu stellen. Früher erkennen. Gezielter prüfen. Konsequenter handeln.
