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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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Zu § 38 SGB XI Tit. 3 RdSchr. vom 21.04.2020, Leistungshöhe
Zu § 38 SGB XI Tit. 3 RdSchr. vom 21.04.2020
Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI
Zu § 38 SGB XI – Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung)
Zu § 38 SGB XI Tit. 3 RdSchr. vom 21.04.2020 – Leistungshöhe
(1) Wie auch bei der Geldleistung nach § 37 Abs. 1 SGB XI (vgl. Ziffer 2.2.2 zu § 37 SGB XI) kann bei der Kombinationsleistung der bisher gewährte Anteil der Geldleistung während einer vollstationären Krankenhausbehandlung/ Maßnahme in einer Rehabilitations- oder Vorsorgeeinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V oder des Leistungsbezugs nach § 37 Abs. 1 SGB V für die Dauer von bis zu vier Wochen beansprucht werden.
Wird die Kombinationsleistung in stets schwankender Höhe erbracht, so ist bei der Ermittlung der anteiligen Geldleistung der tatsächlich in Anspruch genommene Sachleistungsbetrag ins Verhältnis zum Sachleistungshöchstbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI zu setzen. Die so ermittelte Quote ist für den Anteil der Geldleistung für den gesamten Monat maßgebend. Auf dieser Grundlage ist der Geldleistungsanteil mit der Zahl der zu Hause verbrachten Pflegetage zu multiplizieren und durch 30 zu dividieren.
Beispiel 1
| Pflegegrad 2 | Verhältnis Sachleistung/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden |
vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 07.04. bis 13.05.
| Sachleistung April | = 210,00 EUR |
| Sachleistung Mai | = 520,00 EUR |
Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat April
| Sachleistungsanteil (210,00 EUR von 689,00 EUR) | = 30,48 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 69,52 v. H. |
Die anteilige Geldleistung ist in Höhe von 69,52 v. H. des für den ganzen Monat zustehenden Geldbetrages (69,52 v. H. von 316,00 EUR) für den April in Höhe von 219,68 EUR zu zahlen.
Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat Mai
| Sachleistungsanteil (520,00 EUR von 689,00 EUR) | = 75,47 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 24,53 v. H. |
Ergebnis:
Da bei vollstationärer Krankenhausbehandlung die anteilige Geldleistung nur für vier Wochen (28 Tage) weiter gewährt werden kann, besteht Anspruch auf Zahlung einer anteiligen Geldleistung vom 01.05. bis 04.05. und nach Ablauf der vollstationären Krankenhausbehandlung vom 13.05. bis 31.05. für insgesamt 23 Tage in Höhe von 59,42 EUR (24,53 v. H. von 316,00 EUR = 77,51 EUR x 23 : 30).
(2) Pflegebedürftige in Einrichtungen i. S. d. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI oder Räumlichkeiten i. S. d. § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI haben einen Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld anteilig für die Tage, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden. Das bedeutet, dass für jeden Tag der häuslichen Pflege zusätzlich zur Leistung nach § 43a SGB XI 1/30 des Leistungsbetrages nach § 37 Abs. 1 SGB XI zu zahlen ist. Befindet sich der Pflegebedürftige den vollen Monat in häuslicher Pflege, wird das gesamte Pflegegeld für den Monat gezahlt.
Beispiel 2
Pflegegrad 3 seit 01.02.2019
| Pflege in häuslicher Gemeinschaft im Februar jeweils von Freitagabend bis Montagmorgen | = 16Tage |
| in Anspruch genommene Sachleistung nach § 43a SGB XI | = 236,00 EUR |
Ergebnis:
Dem Pflegebedürftigen kann zusätzlich zu der Leistung nach § 43a SGB XI ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 290,67 EUR (545,00 EUR x 16 : 30) gezahlt werden.
(3) Sind innerhalb eines Kalendermonats keine Pflegesachleistungen erbracht worden, weil z. B. der Pflegebedürftige für den ganzen Kalendermonat vollstationär in einem Krankenhaus behandelt wurde, so besteht hier ein Anspruch auf Pflegegeld unter Berücksichtigung von § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI.
Beispiel 3
| Pflegegrad 4 | Verhältnis Sachleistung/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden |
vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 01.04. bis 02.05.
Im April 2017 sind keine Sachleistungen angefallen.
Verhältnis im April
| Sachleistung | 0 v. H. |
| Geldleistung | 100 v. H. |
Ergebnis:
Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 28.04. Für die Zeit vom 01.04. bis 28.04. (28 Tage) ist Pflegegeld unter Berücksichtigung des § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI zu zahlen. Insoweit wird ein Pflegegeld in Höhe von 679,47 EUR (728,00 EUR x 28 : 30) ausgezahlt.
Der Anspruch auf häusliche Pflege ruht, soweit im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V auch Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht. Die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach dem SGB V entsprechen grundsätzlich den körperbezogenen Pflegemaßnahmen und der Hilfe zur Haushaltsführung nach dem SGB XI. D. h., sofern kein Anspruch auf adäquate Leistungen der häuslichen Krankenpflege besteht (z. B. weil im Haushalt lebende Angehörige einen Teil der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung erbringen und insoweit der Ausschluss nach § 37 Abs. 3 SGB V greift) kommt die Zahlung eines anteiligen Pflegegeldes in Betracht. Für die Ermittlung des anteiligen Pflegegeldes nach § 38 SGB XI sind die von der ambulanten Pflegeeinrichtung abgerechnete Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung nach § 37 SGB V mit dem Sachleistungshöchstanspruch nach § 36 Abs. 3 SGB XI ins Verhältnis zu setzen.
Beispiel 4
Verhältnis von Sachleistung/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden
vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 03.03. bis 14.05.
Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3 besteht ab dem 03.03.
Häusliche Krankenpflege (§ 37 Abs. 1 SGB V) wird vom 14.05. bis 05.06. erbracht. Für den Zeitraum vom 14.05. bis 31.05. sind für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung insgesamt Kosten in Höhe von 520,00 EUR angefallen und von der Krankenkasse übernommen worden.
Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat Mai
| in Anspruch genommene Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung | = 520,00 EUR |
| Sachleistungsanteil (520,00 EUR von 1.298,00 EUR) | = 40,06 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 59,94 v. H. |
Ergebnis:
Für die Zeit vom 14.05. bis 31.05. besteht ein Anspruch auf Zahlung eines anteiligen Pflegegeldes in Höhe von 196,00 EUR (59,94 v. H. von 545,00 EUR = 326,67 EUR x 18 : 30).
Wird mit dem für den Kalendermonat tatsächlich in Anspruch genommenen Sachleistungsbetrag der Höchstbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI ausgeschöpft, so kann eine anteilige Geldleistung für diesen Monat nicht gezahlt werden (zum Höchstbetrag der Pflegesachleistung vgl. Ziffer 5 zu § 36 SGB XI).
Beispiel 5
| Pflegegrad 4 | Verhältnis Sachleistung/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden |
vollstationäre Krankenhausbehandlung vom 15.03. bis 31.03.
Sachleistung März
| = 1.612,00 EUR | |
| Sachleistungsanteil (1.612,00 von 1.612,00 EUR) | = 100 v. H. |
Ergebnis:
Da der Höchstbetrag der Pflegesachleistung zu 100 v. H. ausgeschöpft wird, kann keine anteilige Geldleistung gezahlt werden.
(4) Die Leistungen der Pflegeversicherung ruhen nach § 34 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB XI (vgl. Ziffer 2.1 zu § 34 SGB XI), soweit eine Pflegezulage nach § 35 BVG von der Versorgungsverwaltung bzw. Pflegegeld nach § 44 Abs. 2 SGB VII von der Unfallversicherung gewährt wird, und zwar in der Höhe dieser Leistung.
Beispiel 6
Pflegebedürftiger des Pflegegrades 3 - Inanspruchnahme der Sachleistung nach § 36 SGB XI im August 2019. Pflegezulage nach § 35 BVG nach der Stufe II (Stand: 01.07.2019) in Höhe von 565,00 EUR.
| Bezug der Pflegezulage in Höhe Stufe II | 565,00 EUR |
| Höchstbetrag der Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI | 1.298,00 EUR |
Ergebnis:
Der Pflegesachleistungsanspruch ruht in Höhe der gewährten Pflegezulage. Der Anspruch gemäß § 36 SGB XI besteht daher bis zu 733,00 EUR (1.298,00 EUR - 565,00 EUR)
Übersteigt der Anteil der Sachleistung die Differenz zwischen dem Höchstbetrag der Sachleistung und der Pflegezulage nach § 35 BVG bzw. des Pflegegeldes nach § 44 Abs. 2 SGB VII, ist die Sachleistung auf diese Differenz zu begrenzen. Eine anteilige Zahlung des Pflegegeldes kommt nicht mehr in Betracht.
Beispiel 7
Pflegebedürftiger des Pflegegrades 4 - Inanspruchnahme der Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI im September 2019. Es wird eine Pflegesachleistung in Höhe von 1.200,00 EUR in Anspruch genommen. Pflegezulage nach § 35 BVG nach der Stufe II (Stand: 01.07.2019) in Höhe von 565,00 EUR.
| Höchstbetrag der Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI | 1.612,00 EUR |
| Pflegezulage nach § 35 BVG | 565,00 EUR |
| Differenz | 1.047,00 EUR |
Ergebnis:
Die Differenz zwischen dem Höchstbetrag der Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI (1.612,00 EUR) und der Pflegezulage nach § 35 BVG (565,00 EUR) beträgt 1.047,00 EUR. Damit übersteigt die in Anspruch genommene Sachleistung in Höhe von 1.200,00 EUR diesen Differenzbetrag, so dass die Zahlung der in Anspruch genommenen Pflegesachleistungen auf 1.047,00 EUR begrenzt ist. Da die in Anspruch genommene Pflegesachleistung die Differenz zwischen dem Pflegesachleistungshöchstbetrag nach § 36 SGB XI und der Pflegezulage nach § 35 BVG übersteigt, ist keine anteilige Geldleistung zu zahlen.
Nach § 35 BVG werden die in Anspruch genommenen Pflegesachleistungen in Höhe von 565,00 EUR und nach § 36 SGB XI in Höhe von 635,00 EUR (1.200,00 EUR - 565,00 EUR) übernommen.
Nimmt der Pflegebedürftige z. B. die Kombinationsleistung bei gleichzeitigem Bezug einer Pflegezulage nach § 35 BVG in Anspruch, ist zunächst der Anteil nach dem Verhältnis zwischen dem jeweiligen Höchstbetrag der Sachleistung und dem tatsächlich in Anspruch genommenen Sachleistungsbetrag zu berechnen. Liegt das so berechnete anteilige Pflegegeld der Höhe nach unter dem anzurechnenden Betrag der Pflegezulage nach § 35 BVG kann kein Pflegegeld ausgezahlt werden. Sofern das anteilige Pflegegeld der Höhe nach über dem anzurechnenden Betrag der Pflegezulage nach § 35 BVG liegt, ist die Differenz auszuzahlen.
Beispiel 8
Pflegebedürftiger des Pflegegrades 2 - Inanspruchnahme der Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI im Juli 2019. Es wird eine Pflegesachleistung in Höhe von 300,00 EUR in Anspruch genommen. Pflegezulage nach § 35 BVG nach der Stufe III (Stand: 01.07.2019) in Höhe von 804,00 EUR.
| Sachleistungsanteil (300,00 EUR von 689,00 EUR) | = 43,54 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 56,46 v. H. |
Ergebnis:
Da der an sich zustehende Geldleistungsanteil in Höhe von 178,41 EUR (56,46 v. H. von 316,00 EUR) geringer ist als die anzurechnende Pflegezulage nach § 35 BVG in Höhe von 804,00 EUR, verbleibt kein auszuzahlender Restbetrag.
Nach § 35 BVG werden die in Anspruch genommenen Pflegesachleistungen in Höhe von 300,00 EUR übernommen.
Beispiel 9
Pflegebedürftiger des Pflegegrades 4 - Inanspruchnahme der Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI im Juli 2019. Es wird eine Pflegesachleistung in Höhe von 250,00 EUR in Anspruch genommen. Pflegezulage nach § 35 BVG nach der Stufe II (Stand 01.07.2019) in Höhe von 565,00 EUR.
| Sachleistungsanteil (250,00 EUR von 1.612,00 EUR) | = 15,51 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 84,49 v. H. |
Ergebnis:
Von dem Geldleistungsanteil in Höhe von 615,09 EUR (84,49 v. H. von 728,00 EUR) ist die anzurechnende Pflegezulage nach § 35 BVG in Höhe von 565,00 EUR in Abzug zu bringen. Da das Pflegegeld der Höhe nach über dem anzurechnenden Betrag der Pflegezulage nach § 35 BVG liegt, ist eine anteilige Geldleistung in Höhe von 50,09 EUR (615,09 EUR - 565,00 EUR) zu zahlen. Die in Anspruch genommene Pflegesachleistung wird in Höhe von 250,00 EUR von der Pflegekasse übernommen.
(5) Bei der Kombinationsleistung wird der Anteil der Geldleistung bis zum Ende des Sterbemonats gezahlt (vgl. Ziffer 2.3 zu § 37 SGB XI).
Für Pflegebedürftige, die eine feste Quote für die Kombinationsleistung gewählt haben, gilt diese Quote auch weiterhin für den Sterbemonat, so dass der Anteil der Geldleistung bis zum Ende des Sterbemonats gezahlt wird.
Hat sich der Pflegebedürftige jedoch nicht auf eine feste Quote für die Kombinationsleistung festgelegt, so ist bei der Ermittlung der anteiligen Geldleistung der tatsächlich in Anspruch genommene Sachleistungsanteil ins Verhältnis zum Höchstbetrag der Sachleistung nach § 36 Abs. 3 SGB XI zu setzen. Die so ermittelte Quote ist für den Anteil der Geldleistung im Sterbemonat maßgebend.
Beispiel 10
| Pflegegrad 2 | Verhältnis Sachleistung/Geldleistung soll nachträglich festgestellt werden |
Tod des Pflegebedürftigen am 18.03.
| Sachleistung März | = 320,00 EUR |
Berechnung Anteil der Geldleistung für den Monat März
| Sachleistungsanteil (320,00 EUR von 689,00 EUR) | = 46,44 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 53,56 v. H. |
Ergebnis:
Für den Sterbemonat ist die anteilige Geldleistung in Höhe von 169,24 EUR (53,56 v. H. von 316,00 EUR) zu zahlen.
Sind im Sterbemonat keine Sachleistungen in Anspruch genommen worden, so besteht ein Anspruch auf Pflegegeld.
Red. Hinweis zur Geltungsdauer
Außer Kraft am 1. Januar 2022 durch das Gemeinsame Rundschreiben vom 1. Dezember 2021
