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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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Zu § 37 SGB XI Tit. 2.2.3 RdSchr. vom 01.12.2021, Fortzahlung des hälftigen Pflegegeldes bei Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege oder Verhinderungspflege
Zu § 37 SGB XI Tit. 2.2.3 RdSchr. vom 01.12.2021
Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI
Zu § 37 SGB XI Tit. 2 – Leistungshöhe und Zahlungsweise → Zu § 37 SGB XI Tit. 2.2 – Kürzung des Pflegegeldes
Zu § 37 SGB XI Tit. 2.2.3 RdSchr. vom 01.12.2021 – Fortzahlung des hälftigen Pflegegeldes bei Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege oder Verhinderungspflege
(1) In Fällen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI und der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI wird die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes weitergezahlt. Der Anspruch besteht auch, wenn Kurzzeitpflege in einem stationären Hospiz in Anspruch genommen wird.
Die Weiterzahlung des Pflegegeldes setzt voraus, dass vor Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI ein Anspruch auf Zahlung von Pflegegeld bestand. Für die Höhe des Pflegegeldes ist der Pflegegrad im Zeitpunkt des Beginns der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege maßgeblich. Die Zahlung des hälftigen Pflegegeldes ist während der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI für die Dauer von bis zu acht Wochen oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI für die Dauer von bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr fort zu gewähren. Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt jedoch nicht für den ersten und letzten Tag der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege. An diesen Tagen bleibt dem Pflegebedürftigen das Pflegegeld in voller Höhe erhalten. Dies entspricht der bisherigen Regelung. Mit dem ersten Tag der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege beginnt die 8- bzw. 6-Wochen-Frist.
Besteht der Anspruch auf das volle Pflegegeld nicht für einen vollen Kalendermonat (z. B. bei Zahlung eines hälftigen Pflegegeldes bei Kurzzeit-/ Verhinderungspflege), wird das Pflegegeld anteilig gekürzt. Bei einer anteiligen Kürzung des Pflegegeldes ist der Kalendermonat mit den tatsächlichen Tagen anzusetzen, der Divisor jedoch mit 30 Tagen.
Beispiel 1
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 2
| Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI | vom 10.04. bis 19.04. |
Ergebnis:
Pflegegeld ist für die Zeit vom 01.04. bis 10.04. (10 Kalendertage) und vom 19.04. bis 30.04. (12 Kalendertage) zu zahlen. Insoweit wird für diesen Zeitraum ein Pflegegeld in Höhe von 231,73 EUR (316,00 EUR x 22 : 30) ausgezahlt. Während des Aufenthaltes in der Einrichtung der Kurzzeitpflege wird ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 42,13 EUR (50 v. H. von 316,00 EUR = 158,00 EUR x 8 : 30) weitergezahlt. Für den Monat April wird somit ein Pflegegeld in Höhe von insgesamt 273,86 EUR (231,73 EUR + 42,13 EUR) ausgezahlt.
Beispiel 2
Teil 1
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 3
| Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI | vom 03.04. bis 30.04. |
Ergebnis:
Da für den ersten und letzten Tag der Kurzzeitpflege ein volles Pflegegeld gezahlt wird, wird für den Monat April vom 01.04. bis 03.04. (3 Kalendertage) und am 30.04. (1 Kalendertag) volles Pflegegeld für insgesamt 4 Kalendertage geleistet. Während der Kurzzeitpflege wird hälftiges Pflegegeld vom 04.04. bis 29.04. für insgesamt 26 Kalendertage weitergezahlt. Im laufenden Kalenderjahr besteht ein Restanspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes für bis zu 28 Kalendertage während der Kurzzeitpflege.
Teil 2
Der Leistungsanspruch nach § 42 SGB XI (in einer ausschließlich für die Kurzzeitpflege zugelassenen Einrichtung) ist bereits am 25.04. ausgeschöpft. Somit kann ein hälftiges Pflegegeld nur für den Zeitraum vom 04.04. bis 24.04. gewährt werden. Für den Zeitraum vom 01.04. bis 03.04. und ab 25.04. wird volles Pflegegeld geleistet.
Beispiel 3
| Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 2 | bis 30.04. |
| Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 3 | ab 01.05. |
| Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI | vom 01.05. bis 20.05. |
Ergebnis:
Pflegegeld ist für den 01.05. und vom 20.05. bis 31.05. (13 Kalendertage) in Höhe von 236,17 EUR (545 EUR x 13 : 30) zu zahlen.
Zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege ab 01.05. besteht ein Anspruch auf Pflegegeld des Pflegegrades 3. Aus diesem Grunde erfolgt die Berechnung des hälftigen Pflegegeldes nach dem Pflegegrad 3. Für die Zeit vom 02.05. bis 19.05. (18 Kalendertage) ist während des Aufenthaltes in der Einrichtung der Kurzzeitpflege ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 163,50 EUR (50 v. H. von 545,00 EUR = 272,50 EUR x 18 : 30) zu zahlen.
Beispiel 4
| Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 2 | bis 15.05. |
| Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 3 | ab 16.05. |
| Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI | vom 01.05. bis 20.05. |
Ergebnis:
Pflegegeld (Pflegegrad 2) ist für den 01.05. in Höhe von 10,53 EUR zu zahlen. Vom 20.05. bis 31.05. (12 Kalendertage) ist ein Pflegegeld (Pflegegrad 3) in Höhe von 218,00 EUR (545,00 EUR x 12 : 30) zu zahlen.
Zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege ab 01.05. besteht ein Anspruch auf Pflegegeld nach Pflegegrad 2. Der höhere Pflegegrad wird nicht berücksichtigt, maßgeblich ist der Pflegegrad, der zu Beginn der Kurzzeitpflege bestand. Aus diesem Grunde erfolgt die Berechnung des hälftigen Pflegegeldes nach dem Pflegegrad 2. Für die Zeit vom 02.05. bis 19.05. (18 Kalendertage) ist während des Aufenthaltes in der Einrichtung der Kurzzeitpflege ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 94,80 EUR (50 v. H. von 316,00 EUR = 158,00 EUR x 18 : 30) zu zahlen.
Beispiel 5
| Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 3 | bis 19.05. |
| Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 4 | ab 20.05. |
| Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI | vom 10.05. bis 24.05. |
Ergebnis:
Pflegegeld (Pflegegrad 3) ist vom 01.05. bis 10.05. (10 KalendertageI in Höhe von 181,67 EUR (545,00 EUR x 10 : 30) zu zahlen. Vom 24.05. bis 31.05. (8 Kalendertage) ist ein Pflegegeld (Pflegegrad 4) in Höhe von 194,13 EUR (728,00 EUR x 8 : 30) zu zahlen.
Zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege ab 10.05. besteht ein Anspruch auf Pflegegeld nach Pflegegrad 3. Der höhere Pflegegrad wird nicht berücksichtigt, maßgeblich ist der Pflegegrad, der zu Beginn der Kurzzeitpflege bestand. Aus diesem Grunde erfolgt die Berechnung des hälftigen Pflegegeldes nach dem Pflegegrad 3. Für die Zeit vom 11.05. bis 23.05. (13 Kalendertage) ist während des Aufenthaltes in der Einrichtung der Kurzzeitpflege ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 118,08 EUR (50 v. H. von 545,00 EUR = 272,50 EUR x 13 : 30) zu zahlen.
Beispiel 6
Die Verhinderungspflege eines Pflegebedürftigen des Pflegegrades 3 wird von seiner nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebendem Sohn vom 04.03. bis 14.04. (42 Kalendertage) durchgeführt.
Ergebnis:
Am ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege besteht ein Anspruch auf Pflegegeld in voller Höhe, so dass für die Zeit vom 01.03. bis 04.03. und vom 14.04. bis 30.04. ein volles Pflegegeld in Höhe von 381,50 EUR (545,00 EUR x 21 : 30) gezahlt wird. Während der Verhinderungspflege wird ein hälftiges Pflegegeld für bis zu sechs Wochen weitergezahlt. Für den Zeitraum vom 05.03. bis 13.04. wird daher ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 363,33 EUR (50 v. H. von 545,00 EUR = 272,50 EUR x 40 : 30) gezahlt.
Beispiel 7
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 3
| Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI | vom 20.02. bis 04.04. |
Ergebnis:
Am ersten und letzten Tag der Kurzzeitpflege besteht ein Anpruch auf Pflegegeld in voller Höhe, so dass für die Zeit vom 01.02. bis 20.02. ein volles Pflegegeld in Höhe von 363,33 EUR (545,00 EUR x 20 : 30) und vom 04.04. bis 30.04. ein volles Pflegegeld in Höhe von 490,50 EUR (545,00 EUR x 27 : 30) gezahlt wird.
Während der Kurzzeitpflege wird ein hälftiges Pflegegeld für bis zu acht Wochen weitergezahlt. Für den Zeitraum vom 21.02. bis 03.04. wird daher ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 381,50 EUR (50 v. H. von 545,00 EUR = 272,50 EUR x 42 : 30) gezahlt.
(2) Sofern der Pflegebedürftige im Zeitpunkt des Beginns der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege lediglich einen Anspruch auf gekürztes Pflegegeld hatte, weil der Nachweis über den Beratungseinsatz nicht erbracht wurde, wird während der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI für bis zu acht Wochen oder während der Leistungsgewährung der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI für bis zu sechs Wochen die Hälfte des gekürzten Pflegegeldes (also ein Viertel) weitergezahlt. Erfolgt die Kürzung des Pflegegeldes wegen des fehlenden Nachweises des Beratungseinsatzes nach § 37 Abs. 3 SGB XI während der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege, wird bis zu acht Wochen oder während der Inanspruchnahme der Verhinderungspflege von bis zu sechs Wochen ein hälftiges Pflegegeld gezahlt. Wurde die Zahlung des Pflegegeldes aufgrund des fehlenden Nachweises des Beratungseinsatzes eingestellt, wird kein hälftiges Pflegegeld während der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI weitergezahlt.
Beispiel 8
Die Verhinderungspflege eines Pflegebedürftigen des Pflegegrades 4 wird von einem ambulanten Pflegedienst vom 25.05. bis 01.06. (8 Kalendertage) erbracht. Da die Nachweisführung eines Beratungseinsatzes nicht innerhalb des Vierteljahreszeitraumes vom 01.01. bis 31.03. erfolgte, hat die Pflegekasse mit Mitteilung vom 04.04. das Pflegegeld zum 01.05. um 50 v. H. gekürzt.
Ergebnis:
| Kostenübernahme für die Verhinderungspflege in Höhe der entstandenen Leistungen des Pflegedienstes | 780,00 EUR |
| Berechnung der Pflegegeldansprüche: | |
| vom 01.05. bis 25.05. | |
| volles Pflegegeld (728,00 EUR : 2 = 364,00 EUR x 25 : 30) | 303,33 EUR |
| vom 26.05. bis 31.05. | |
| hälftiges Pflegegeld (364,00 EUR : 2 = 182,00 EUR x 6 : 30) | 36,40 EUR |
Vor Beginn der Verhinderungspflege wurde das Pflegegeld in Höhe von 728,00 EUR wegen des fehlenden Nachweises über einen Beratungseinsatz um 50 v. H. auf 364,00 EUR gekürzt. Für den Zeitraum vom 01.05. bis 25.05. wird ein Pflegegeld in Höhe von 303,33 EUR (50 v. H. von 728,00 EUR = 364,00 EUR x 25 : 30) gezahlt. Während der Verhinderungspflege wird ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 36,40 EUR (50 v. H. von 364,00 EUR = 182,00 EUR x 6 : 30) weitergezahlt. Ab 01.06. wird für den Monat Juni ein Pflegegeld in Höhe von 364,00 EUR gezahlt.
Beispiel 9
Der Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 erbringt im Vierteljahreszeitraum vom 01.07. bis 30.09.2018 keinen Nachweis über einen Beratungseinsatz. Nach Mitteilung der Pflegekasse vom 04.10.2018 erfolgt eine Pflegegeldkürzung um 50 v. H. zum 01.11.2018. Nachdem auch im folgenden Vierteljahreszeitraum vom 01.10. bis 31.12.2018 keine Nachweisführung erfolgt, stellt die Pflegekasse mit Mitteilung vom 04.01.2019 die Pflegegeldzahlung zum 01.02.2019 ein. Vom 15.02. bis 20.02.2019 nimmt die Pflegebedürftige Leistungen der Kurzzeitpflege in Anspruch.
Ergebnis:
Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für die Kurzzeitpflege. Da das Pflegegeld zum 01.02.2019 eingestellt wurde, wird für den Monat Februar 2019 weder Pflegegeld noch ein hälftiges Pflegegeld während der Kurzzeitpflege gezahlt.
(3) Ein Anspruch auf Zahlung des hälftigen Pflegegeldes während der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI besteht auch nicht, wenn der Pflegebedürftige vor deren Antritt noch keinen Anspruch auf Pflegegeld hatte. Beantragt der Pflegebedürftige während eines Krankenhausaufenthaltes Pflegegeld, kann eine Auszahlung des Pflegegeldes während des Krankenhausaufenthaltes nicht erfolgen. Die leistungsrechtlichen Voraussetzungen für die Zahlung des Pflegegeldes liegen erstmals ab dem Tag vor, an dem er sich wieder in seiner häuslichen Umgebung befindet (vgl. Ziffer 2.2.2).
Beispiel 10
Der Versicherte befindet sich vom 16.05. bis 04.06. in der vollstationären Krankenhausbehandlung. Er beantragt erstmalig am 20.05. während der vollstationären Krankenhausbehandlung Leistungen der Pflegeversicherung. Im Anschluss an die vollstationäre Krankenhausbehandlung wechselt er vom 04.06. bis zum 13.06. in die Kurzzeitpflege. Ab 20.05. besteht ein Anspruch auf Pflegegeld des Pflegerades 2.
Ergebnis:
Die Pflegekasse übernimmt die Leistungen der Kurzzeitpflege. Es besteht kein Anspruch auf hälftiges Pflegegeld während der Kurzzeitpflege, weil während der vollstationären Krankenhausbehandlung kein Anspruch auf Pflegegeld bestand.
(4) Hat der Pflegebedürftige vor der Aufnahme ins Krankenhaus Pflegegeld bezogen, und nimmt die Leistungen der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege direkt im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt in Anspruch, besteht ein Anspruch auf Zahlung des hälftigen Pflegegeldes für bis zu acht bzw. sechs Wochen. Dauerte der Krankenhausaufenthalt länger als 28 Tage, entfällt der Anspruch auf hälftiges Pflegegeld während der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI.
Beispiel 11
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 2
| vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 16.04. bis 25.04. |
| Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI | vom 25.04. bis 13.05. |
| Häusliche Pflege | ab dem 13.05. |
Ergebnis:
Während der Kurzzeitpflege wird vom 26.04. bis zum 12.05. hälftiges Pflegegeld weitergezahlt, da vor der vollstationären Krankenhausbehandlung Pflegegeld des Pflegerades 2 bezogen wurde und der Anspruch auf Pflegegeld nach § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI während des Krankenhausaufenthaltes nicht ruhte. Für den letzten Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung am 25.04. und den letzten Tag der Kurzzeitpflege am 13.05. wird volles Pflegegeld gezahlt.
Beispiel 12
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 4
| vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 25.04. bis 05.06. |
| Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI | vom 05.06. bis 13.06. |
| Häusliche Pflege | ab dem 13.06. |
Ergebnis:
Der Pflegebedürftige befindet sich bereits seit dem 25.04. in vollstationärer Krankenhausbehandlung. Da der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung auf den 22.05. fällt, ruht der Anspruch auf Pflegegeld nach § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI vom 23.05. bis 05.06. Es besteht daher kein Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes während der Kurzzeitpflege vom 05.06. bis 12.06. Ab dem 13.06. wird wieder volles Pflegegeld geleistet.
Die vorstehenden Ausführungen gelten für alle Tatbestände des § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI, auch in den Fällen, in denen während des Leistungszeitraumes ein neues Kalenderjahr beginnt.
(5) Für die Dauer der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI besteht Anspruch auf die Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes. Bei einem Wechsel in die vollstationäre Krankenhausbehandlung wird für die ersten 28 Tage das Pflegegeld weitergezahlt. Aufgrund der vorangegangenen Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI beträgt die Höhe des Pflegegeldes weiterhin die Hälfte des bisherigen Pflegegeldes. Wird jedoch aufgrund der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege oder der Verhinderungspflege von mehr als acht bzw. sechs Wochen ab dem 57. bzw. 43. Tag der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeitpflege oder Verhinderungspflege kein hälftiges Pflegegeld mehr gezahlt, besteht bei einem Wechsel in die vollstationäre Krankenhausbehandlung ebenfalls kein Anspruch auf Pflegegeld.
Beispiel 13
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 3
| Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI | vom 21.04. bis 06.05. |
| vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 06.05. bis 31.05. |
| Häusliche Pflege | ab dem 31.05. |
Ergebnis:
Am ersten Tag der Kurzzeitpflege (21.04.) besteht ein Anspruch auf Pflegegeld in voller Höhe. Vom 22.04. bis 05.05. wird hälftiges Pflegegeld des Pflegegrades 3 weitergezahlt. Bei Aufnahme in die vollstationäre Krankenhausbehandlung ruht der Anspruch auf Pflegegeld nach § 34 Abs. 2 SGB XI nicht für die ersten 28 Tage.
Der Pflegebedürftige hat während der vollstationären Krankenhausbehandlung einen Anspruch auf Fortzahlung des Pflegegeldes. Aufgrund des vorangegangenen Aufenthaltes in der Kurzzeitpflege erhält er während der vollstationären Krankenhausbehandlung weiterhin hälftiges Pflegegeld. Ab dem 31.05. - dem letzten Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung - ist das Pflegegeld wieder in voller Höhe zu zahlen.
Beispiel 14
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 4
| Aufenthalt in der Kurzzeitpflege | 03.03. bis 30.04. |
| vollstationäre Krankenhausbehandlung | 30.04. bis 19.05. |
| Häusliche Pflege | ab dem 19.05. |
Die Leistungen der Verhinderungspflege sind bereits ausgeschöpft.
Ergebnis:
Am ersten Tag der Kurzzeitpflege (03.03.) besteht ein Anspruch auf Pflegegeld in voller Höhe. Vom 04.03. bis 27.04. wird hälftiges Pflegegeld weitergezahlt. Ab dem 57. Tag (28.04.) der Kurzzeitpflege besteht für die Dauer der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeitpflege kein weiterer Anspruch auf hälftiges Pflegegeld (§ 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI).
Grundsätzlich ruht der Anspruch auf Pflegegeld bei Aufnahme in die vollstationäre Krankenhausbehandlung nach § 34 Abs. 2 SGB XI nicht für die ersten 28 Tage. Aufgrund des vorangegangenen Aufenthaltes in der Kurzzeitpflegeeinrichtung von mehr als 56 Tagen, wird während der vollstationären Krankenhausbehandlung kein hälftiges Pflegegeld weitergezahlt. Der Anspruch auf hälftiges Pflegegeld während der Kurzzeitpflege ist auf bis zu 56 Tage begrenzt, so dass ab dem 57. Tag der Kurzzeitpflege kein Pflegegeld mehr gezahlt wird. Ab dem 19.05. - dem letzten Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung - besteht wieder Anspruch auf volles Pflegegeld.
(6) Hat der Pflegebedürftige vor der Aufnahme ins Krankenhaus Pflegegeld bezogen, und nimmt die Leistungen der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege direkt im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt in Anspruch, besteht ein Anspruch auf Zahlung des hälftigen Pflegegeldes, sofern der Krankenhausaufenthalt nicht länger als 28 Tage dauerte. Schließt sich nach Inanspruchnahme der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege unmittelbar ein weiterer Krankenhausaufenthalt an, ist für diesen Zeitraum das hälftige Pflegegeld für die ersten 28 Tage weiterzuzahlen. Der Tatbestand des erneuten Krankenhausaufenthaltes ist gesondert zu betrachten. Dauerte der Krankenhausaufenthalt vor der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege jedoch länger als 28 Tage, entfällt der Anspruch auf hälftiges Pflegegeld während der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI sowie während eines sich erneut unmittelbar anschließenden Krankenhausaufenthaltes.
Beispiel 15
Teil 1
Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 2
| vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 16.05. bis 03.06. |
| Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI | vom 03.06. bis 14.06. |
| vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 14.06. bis 30.06. |
| Häusliche Pflege | ab dem 30.06. |
Ergebnis:
Da bei Aufnahme in die vollstationäre Krankenhausbehandlung der Anspruch auf Pflegegeld nach § 34 Abs. 2 SGB XI nicht für die ersten 28 Tage ruht, hat der Pflegebedürftige einen Anspruch auf Fortzahlung des Pflegegeldes während der vollstationären Krankenhausbehandlung vom 16.05. bis 03.06. (19 Tage). Während des Aufenthaltes in der Kurzzeitpflege vom 04.06. bis 13.06. wird ein hälftiges Pflegegeld weitergezahlt.
Der Tatbestand der erneuten vollstationären Krankenhausbehandlung vom 14.06. bis 30.06. (17 Tage) ist gesondert zu betrachten. Daher wird das Pflegegeld während der vollstationären Krankenhausbehandlung für die ersten 28 Tage hälftig fortgezahlt. Ab dem 30.06. befindet sich der Pflegebedürftige in der häuslichen Pflege, so dass ab dem 30.06. das Pflegegeld in voller Höhe gezahlt wird.
Teil 2
Der Pflegebedürftige kehrt am 30.06. nicht in die häusliche Pflege zurück, sondern wird in die vollstationäre Pflegeeinrichtung aufgenommen. Es wird daher ab dem 01.07. kein Pflegegeld mehr gezahlt. Für den Zeitraum vom 14.06. bis 30.06. wird ein hälftiges Pflegegeld gezahlt.
Beispiel 16
| Pflegegeldbezieher des Pflegerades 4 | seit 01.01. |
| vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 25.03. bis 25.04. |
| Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI | vom 25.04. bis 27.04. |
| vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 27.04. bis 29.04. |
| vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XI | ab 29.04. |
Ergebnis:
Der Pflegebedürftige befindet sich bereits seit dem 25.03. in vollstationärer Krankenhausbehandlung. Da der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung auf den 21.04. fällt, ruht der Anspruch auf Pflegegeld nach § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI ab dem 22.04. Es besteht daher kein Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes während der Kurzzeitpflege vom 25.04. bis 27.04. und der sich unmittelbar anschließenden Krankenhausbehandlung vom 27.04. bis 29.04. Da der Pflegebedürftige am 29.04. in die vollstationäre Pflegeeinrichtung aufgenommen wird und nicht in die häusliche Pflege zurückkehrt, wird ab dem 29.04. die Pflegegeldzahlung nicht wieder aufgenommen.
(7) Der Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes besteht für die Dauer der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI für bis zu acht Wochen und für die Dauer der Leistungsgewährung der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI für bis zu sechs Wochen. Dieser Anspruch entsteht mit jedem Kalenderjahr neu (vgl. Ziffer 1 Abs. 3 zu § 39 SGB XI und Ziffer 5.1 zu § 42 SGB XI). Voraussetzung für die Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes bei jahresübergreifenden Leistungszeiträumen ist, dass am 31.12. ein Anspruch auf Zahlung von Pflegegeld besteht.
Beispiel 17
Die Kurzzeitpflege bei einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe II (Überleitung in Pflegegrad 3) wird vom 20.12.2016 bis 15.01.2017 in einer nach § 72 SGB XI zugelassenen Einrichtung erbracht. Im Jahr 2016 wurden bereits Leistungen der Kurzzeitpflege für insgesamt 15 Tage in Anspruch genommen und das hälftige Pflegegeld für diesen Zeitraum weitergezahlt.
Ergebnis:
Für den ersten Tag der Kurzzeitpflege am 20.12.2016 wird volles Pflegegeld gezahlt. Für den Zeitraum vom 21.12.2016 bis 31.12.2016 besteht ein Anspruch auf ein hälftiges Pflegegeld. Mit dem neuen Kalenderjahr besteht ein neuer Anspruch auf Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI und somit auch ein Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes für bis zu acht Wochen. Für den Zeitraum vom 01.01.2017 bis 14.01.2017 besteht ein Anspruch auf ein hälftiges Pflegegeld. Vom 15.01.2017 bis 31.01.2017 besteht ein Anspruch auf volles Pflegegeld. Der Pflegebedürftige hat im Jahr 2017 noch einen Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes während der Kurzzeitpflege für 41 Tage.
Beispiel 18
Pflegebedürftiger der Pflegestufe I (Überleitung in Pflegegrad 2) nimmt vom 11.11.2016 bis 15.01.2017 Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI durch einen ambulanten Pflegedienst in Anspruch. Im Jahr 2016 wurden die Leistungen der Kurzzeitpflege bereits ausgeschöpft. Leistungen der Verhinderungspflege wurden bisher nicht in Anspruch genommen.
Ergebnis:
Für den ersten Tag der Verhinderungspflege am 11.11.2016 wird volles Pflegegeld gezahlt. Für den Zeitraum vom 12.11.2016 bis 22.12.2016 besteht ein Anspruch auf ein hälftiges Pflegegeld. Vom 23.12.2016 bis 31.12.2016 wird kein hälftiges Pflegegeld gezahlt, da die Fortzahlung des hälftigen Pflegegeldes während der Verhinderungspflege gemäß § 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI auf 42 Tage begrenzt ist.
Ab 01.01.2017 besteht ein neuer Anspruch auf Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI und somit grundsätzlich auch ein Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes für bis zu sechs Wochen. Da der Anspruch auf hälftiges Pflegegeld jedoch am 22.12.2016 endet und somit am 31.12.2016 keine Pflegegeldzahlung erfolgt, kann ab 01.01.2017 keine Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes für 42 Tage erfolgen.
(8) Nimmt der Pflegebedürftige direkt im Anschluss an einen vollstationären Krankenhausaufenthalt sowohl die Leistungen der Kurzzeitpflege als auch die Leistungen der Verhinderungspflege in Anspruch, besteht ein Anspruch auf Fortzahlung des hälftigen Pflegegeldes während der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeit- und Verhinderungspflege nur, wenn der vorangehende Krankenhausaufenthalt nicht länger als 28 Tage dauerte. Dies gilt auch, wenn die Verhinderungspflege in der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen durchgeführt wird.
Beispiel 19
| Pflegegeldbezieher des Pflegegrades 4 vollstationäre Krankenhausbehandlung | vom 15.01. bis 16.02. |
| Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI | vom 16.02. bis 02.03. |
| Verhinderungspflege in der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen | vom 02.03. bis 19.03. |
Ergebnis:
Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 11.02. Für den Monat Januar wird ein Pflegegeld in Höhe von 728,00 EUR gezahlt. Für die Zeit vom 01.02. bis 11.02. (11 Tage) wird ein Pflegegeld in Höhe von 266,93 EUR (728,00 EUR x 11 : 30) unter Berücksichtigung des § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI gezahlt. Vom 12.02. bis 16.02. ruht der Anspruch nach § 34 Abs. 2 SGB XI.
Da der Anspruch auf Pflegegeld vor der Leistungsgewährung der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI oder der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI seit 12.02. ruht, wird kein hälftiges Pflegegeld während der Inanspruchnahme der Kurzzeit- und Verhinderungspflege gezahlt. Ab dem 19.03. - dem letzten Tag der Verhinderungspflege - wird wieder volles Pflegegeld geleistet.
(9) Wird die Verhinderungspflege durch nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen erbracht, die bis zum zweiten Grade mit dem Pflegebedürftigen verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben (vgl. Ziffer 2.2 zu § 39 SGB XI), wird das hälftige Pflegegeld zusätzlich zu den Aufwendungen in Höhe des Pflegegeldes weitergezahlt (vgl. im Übrigen auch Beispiel 1 in Ziffer 2.2 zu § 39 SGB XI).
Beispiel 20
Die Verhinderungspflege bei einem Pflegebedürftigen des Pflegegrades 2 wird von dessen nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebenden Tochter vom 03.01. bis 13.02. (42 Kalendertage) durchgeführt. Von der Tochter werden neben den pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 474,00 EUR Fahrkosten für öffentliche Verkehrsmittel in Höhe von 90,00 EUR nachgewiesen.
| Kostenübernahme für die Ersatzpflege | |
| in Höhe des 1,5-fachen Pflegegeldes des Pflegegrades 2 | = 474,00 EUR |
| plus Fahrkosten | = 90,00 EUR |
| Gesamt | = 564,00 EUR |
Berechnung der Pflegegeldansprüche:
| für den 03.01. und 13.02. | |
| volles Pflegegeld (316,00 EUR x 2 : 30) | = 21,07 EUR |
| vom 04.01. bis 12.02. | |
| hälftiges Pflegegeld (158,00 EUR x 40 : 30) | = 210,67 EUR |
Ergebnis:
Neben den pflegebedingten Aufwendungen und den Fahrtkosten wird für den ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege volles Pflegegeld gezahlt, sodass für den 03.01. und 13.02. ein volles Pflegegeld in Höhe von 21,07 EUR (316,00 EUR x 2 : 30) gezahlt wird. Während der Verhinderungspflege wird vom 04.01. bis 12.02. ein hälftiges Pflegegeld in Höhe von 210,67 EUR (50 v. H. von 316,00 EUR = 158,00 EUR x 40 : 30) fortgezahlt. Der Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes ist für das laufende Kalenderjahr ausgeschöpft
(10) Bei einem Zusammentreffen von hälftigem Pflegegeld bei Kurzzeit- oder Verhinderungspflege und Pflegegeld darf der Höchstanspruch nach § 37 Abs. 1 SGB XI für den Kalendermonat nicht überschritten werden.
Beispiel 21
Die Verhinderungspflege einer Pflegebedürftigen des Pflegegrades 3 wird von einem ambulanten Pflegedienst vom 26.01. bis 28.01. (3 Kalendertage) erbracht.
Ergebnis:
Vom 01.01. bis 26.01. (26 Tage) und vom 28.01. bis 31.01. (4 Tage) wird das volle Pflegegeld in Höhe von 545,00 EUR ausgezahlt. Für den 27.01. besteht ein Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes in Höhe von 9,08 EUR (50 v. H. von 545,00 EUR = 272,50 EUR x 1 : 30). Da das Pflegegeld jedoch auf den monatlichen Höchstbetrag zu begrenzen ist, erfolgt lediglich eine Auszahlung des Pflegegeldes in Höhe von 545,00 EUR.
