Die Zahlung des pauschalen Wohngruppenzuschlags setzt voraus, dass mindestens drei und höchstens zwölf Bewohner, von denen mindestens drei Bewohner pflegebedürftig i. S. d. §§ 14, 15 SGB XI (Pflegegrad 1 bis 5) sind, in einer gemeinsamen Wohnung mit häuslicher pflegerischer Versorgung leben.

Von einer gemeinsamen Wohnung kann ausgegangen werden, wenn der Sanitärbereich, die Küche und, wenn vorhanden, der Aufenthaltsraum einer abgeschlossenen Wohneinheit von allen Bewohnern jederzeit allein oder gemeinsam genutzt werden. Die Wohnung muss von einem eigenen, abschließbaren Zugang vom Freien, von einem Treppenhaus oder von einem Vorraum zugänglich sein.

Es handelt sich nicht um eine gemeinsame Wohnung, wenn die Bewohner jeweils in einem Apartment einer Wohnanlage oder eines Wohnhauses leben. Ferner kann ein Indiz gegen eine gemeinsame Wohnung sein, wenn die Privaträume der Bewohner über vollausgestattete Sanitärbereiche verfügen. Deren Vorhandensein führt jedoch nicht zum Ausschluss des Anspruchs auf den Wohngruppenzuschlag, wenn die weiteren Voraussetzungen des § 38a SGB XI vorliegen und eine Gesamtbetrachtung zu dem Vorliegen einer ambulant betreuten Wohngruppe i. S. d. § 38a SGB XI führt. Hinweise können sich z. B. aus dem abgeschlossenen Mietvertrag, der Teilungserklärung (notarielle Differenzierung zwischen Sondereigentum und Gemeinschaftseigentum) oder dem Wohnungsgrundriss ergeben.