Rechtsdatenbank
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Anlage RdSchr. 19h, Muster eines Fragebogens mit den Mindestinhalten zur Feststellung der Haushaltsaufnahme oder des überwiegenden Unterhalts im Rahmen der Familienversicherung von Stief- und Enkelkindern
Anlage RdSchr. 19h
Grundsätzliche Hinweise Feststellung der Haushaltsaufnahme sowie des überwiegenden Unterhalts im Rahmen der Familienversicherung für Stief- und Enkelkinder
Anhangteil
Anlage RdSchr. 19h – Muster eines Fragebogens mit den Mindestinhalten zur Feststellung der Haushaltsaufnahme oder des überwiegenden Unterhalts im Rahmen der Familienversicherung von Stief- und Enkelkindern
Persönliche Angaben des Mitglieds
| Name, Vorname | KV-Nummer |
| Für mein | [__] Stiefkind | [__] Enkelkind |
| Name, Vorname | Geburtsdatum | KV-Nummer |
soll eine Familienversicherung durchgeführt werden.
Die Familienversicherung in der Kranken- und Pflegeversicherung für Stief- und Enkelkinder setzt unter anderem voraus, dass sie entweder vom Mitglied in seinen Haushalt aufgenommen worden sind oder von ihm überwiegend unterhalten werden (§ 10 Absatz 4 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V). Die folgenden Fragen dienen zur Feststellung dieser Voraussetzungen.
A Angaben zur Haushaltsaufnahme
| Mein Stief-/Enkelkind lebt im Rahmen einer auf längere Dauer angelegten häuslichen Gemeinschaft in meinem Haushalt: | [__] Ja | [__] Nein | ||
| Mein Stief-/Enkelkind wird von mir versorgt und betreut: | [__] Ja | [__] Nein | ||
| Zusatzangabe bei zusätzlicher, auswärtiger Unterkunft am Ausbildungs-/Studienort: | ||||
| • | Eine Einbindung in die häusliche Gemeinschaft liegt weiterhin vor: | [__] Ja | [__] Nein | |
B Angaben zum überwiegenden Unterhalt (nur bei fehlender Haushaltsaufnahme erforderlich)
| Ich leiste regelmäßig Unterhalt in Form von Geld-/Sachleistungen: | [__] Ja | [__] Nein |
| Art der Leistung | Monatlicher Betrag |
| € | |
| € |
(geeignete Nachweise, z. B. Kontoauszüge, sind beizufügen)
Generalklausel zur Mitteilungspflicht bei Änderung der Verhältnisse sowie zum Datenschutz
Datum-/Unterschriftsfeld
