§ 43 Abs. 2 SGB V
Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zum GMG vom 26.11.2003 i.d.F. vom 01.09.2015

Die Krankenkassen erbringen aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder stationäre Rehabilitation erforderliche sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern.

Die Nachsorgemaßnahmen umfassen die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist.

Mit dieser Regelung sind die Krankenkassen verpflichtet, auch sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für Kinder zu erbringen oder zu fördern. Durch diese Maßnahmen soll die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen im häuslichen Bereich sichergestellt werden. Bei chronisch kranken oder schwerstkranken Kindern erweist sich die häusliche Behandlungssituation nach der Entlassung aus der Akutversorgung in einer spezialisierten Kinderklinik häufig als sehr schwierig, da erfahrungsgemäß viele Eltern und Betreuungspersonen mit der Behandlungssituation im häuslichen Bereich überfordert sind. Ziel ist, stationäre Aufenthalte im Krankenhaus und/oder in einer Rehabilitationseinrichtung zu verkürzen oder eine Wiederaufnahme zu vermeiden.

Der GKV-Spitzenverband hat das Nähere zu den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Nachsorgemaßnahmen festzulegen. Die "Bestimmung zu Voraussetzungen, Inhalt und Qualität der sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen" vom 01.04.2009 wurde zuletzt am 12.06.2017 aktualisiert.

Die Krankenkassen oder die Landesverbände der Krankenkassen können mit geeigneten Personen oder Einrichtungen Verträge über die Erbringung sozialmedizinischer Nachsorgemaßnahmen schließen, soweit dies für eine bedarfsgerechte Versorgung notwendig ist. Der GKV-Spitzenverband legt in Empfehlungen die Anforderungen an die Leistungserbringer der sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen fest. Die Rahmenempfehlung zu den Anforderungen an die Leistungserbringer sozialmedizinischer Nachsorgemaßnahmen vom 01.07.2005 wurde zuletzt am 30.06.2008 überarbeitet (Nachsorgeempfehlungen). Die Empfehlungen haben zum Ziel, durch einheitliche Anforderungen an die Leistungserbringer für sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen eine qualitätsgesicherte, dem Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten mit sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen zu gewährleisten.