Rechtsdatenbank
Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
Mutterschaftsleistungen
Mutterschaftsleistungen
Normen
§§ 24c ff. SGB V
Gemeinsames Rundschreiben zu den Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft der Krankenkassen-Spitzenverbände vom 06./07.12.2017 in der Fassung vom 03.12.2020 (vgl. Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes 162/2021 vom 26.02.2021)
Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung ("Mutterschafts-Richtlinien") in der Fassung vom 10.12.1985 (BAnz. Nr. 60a vom 27.03.1986), zuletzt geändert am 20.08.2020 (BAnz AT 23.11.2020 B3), in Kraft getreten am 24.11.2020
Kurzinfo
Auch bei Schwangerschaft und Mutterschaft gibt es zahlreiche Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Versicherten und familienversicherten Angehörigen werden u.a. folgende Leistungen gewährt:
Ärztliche Behandlung, Betreuung und Hilfe,
Entbindung (auch stationär),
Bei Schwangerschaftsbeschwerden und im Zusammenhang mit der Entbindung erhält die Versicherte Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel. Die Zuzahlungsregelungen der §§ 31 Abs. 3, 32 Abs. 2 und 33 Abs. 8 SGB V finden keine Anwendung (§ 24e SGB V).
Bei der Hilfsmittelversorgung übernimmt die Krankenkasse die jeweils vertraglich vereinbarten Preise. Für die Hilfsmittelversorgung im Zusammenhang mit Schwangerschaftsbeschwerden und Entbindung gelten die Regelungen zur Preisbegrenzung auf den niedrigsten vereinbarten Preis ausdrücklich nicht.
Information
Bei der Wahl des Krankenversicherungsschutzes sollte beachtet werden, dass in der Privatversicherung Leistungen wie etwa Mutterschaftsgeld und Haushaltshilfe in Zusammenhang mit Schwangerschaft und Entbindung im Allgemeinen nicht eingeschlossen sind. Wichtig ist auch, dass in der gesetzlichen Krankenversicherung für Kinder von der Geburt an ein vollwertiger Anspruch aus der Familienversicherung (§ 10 SGB V) ohne zusätzlichen Beitrag besteht. Dies gilt auch für krank geborene Kinder.
Für die in § 24c SGB V genannten Leistungen gelten die für Leistungen nach dem SGB V maßgebenden Vorschriften entsprechend, es sei denn, es ist in den §§ 24c bis 24i SGB V Abweichendes bestimmt. So wird z.B. vorgeschrieben, dass das in § 16 Abs. 1 SGB V normierte Ruhen des Anspruchs von Leistungen sich nicht auf den Anspruch auf Mutterschaftsgeld (§ 24i SGB V) bezieht.
1. Ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft, bei und nach der Entbindung
1.1 Begriff der ärztlichen Betreuung
Durch die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft, bei und nach der Entbindung sollen mögliche Gefahren für Leben und Gesundheit von Mutter und Kind abgewendet, Gesundheitsstörungen rechtzeitig erkannt und einer Behandlung zugeführt werden. Unter ärztlicher Betreuung versteht man solche Maßnahmen, die der Überwachung des Gesundheitszustandes der Schwangeren bzw. der Wöchnerin dienen, soweit sie nicht ärztliche Behandlung (§ 28 SGB V) sind.
1.2 Beispiele der ärztlichen Betreuung
Zur ärztlichen Betreuung gehören insbesondere:
Untersuchungen und Beratungen während der Schwangerschaft. Die Untersuchung zum Zwecke der Feststellung der Schwangerschaft ist Bestandteil der kurativen Versorgung,
frühzeitige Erkennung und besondere Überwachung von Risikoschwangerschaften und Risikogeburten - amnioskopische und kardiotokographische Untersuchungen, Ultraschalldiagnostik, Fruchtwasseruntersuchungen usw.,
serologische Untersuchungen auf Infektionen (z.B. Lues, Röteln, Hepatitis B - bei begründetem Verdacht auf Toxoplasmose und andere Infektionen - zum Ausschluss einer HIV-Infektion; auf freiwilliger Basis nach vorheriger ärztlicher Beratung der Schwangeren sowie blutgruppenserologische Untersuchungen während der Schwangerschaft),
blutgruppenserologische Untersuchungen nach Geburt oder Fehlgeburt und Anti-D-Immunglobulin-Prophylaxe,
Untersuchungen und Beratungen der Wöchnerin,
medikamentöse Maßnahmen und Verordnungen von Verband- und Heilmitteln,
Aufzeichnungen und Bescheinigungen.
Vgl. Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung - Mutterschafts-Richtlinien.
1.3 Ärztliche Betreuung als vorbeugende Maßnahme
Zu den vorbeugenden Maßnahmen während der Schwangerschaft gehören insbesondere Vorsorgeuntersuchungen einschließlich der laborärztlichen Untersuchungen. Die ärztliche Betreuung umfasst auch die Beratung zur Bedeutung der Mundgesundheit für Mutter und Kind. Besondere Bedeutung erlangt hierbei die Aufklärung der Schwangeren über die Übertragungswege der kariesauslösenden schädlichen Keime und die Einschätzung oder Bestimmung des Übertragungsrisikos von Karies auf das Kleinkind. Um zu erkennen, wie hoch das Übertragungsrisiko von Karieskeimen durch die Mutter ist, können auch einfache bakteriologische Speicheltests (z.B. Nachweis auf Streptokokkus Mutans) angezeigt sein.
Die Mutterschafts-Richtlinien regeln das Nähere über die Gewähr für eine ausreichende und zweckmäßige ärztliche Betreuung sowie über die erforderlichen Aufzeichnungen und Bescheinigungen während der Schwangerschaft und nach der Entbindung.
Vorrangiges Ziel der Vorbeugemaßnahmen ist das frühzeitige Erkennen von Risikoschwangerschaften und Risikogeburten. Nach der Entbindung soll die gesundheitliche Wiederherstellung der Wöchnerin und die Entwicklung des Neugeborenen überwacht werden.
1.4 Ärztliche Betreuung als heilende Maßnahme
Auch bei Schwangerschaftsbeschwerden oder bei nach der Entbindung auftretenden krankhaften Zuständen hat die Versicherte Anspruch auf ärztliche Betreuung, die im Allgemeinen mit der ärztlichen Behandlung (§ 28 SGB V) übereinstimmen wird. Dieser Teil der ärztlichen Betreuung gehört ebenfalls zur vertragsärztlichen Versorgung (§ 73 Abs. 2 Nr. 4 SGB V).
1.5 Ärztliche Betreuung als Hilfe bei der Entbindung
Die Hilfe bei der Entbindung wird in der Regel i.R.d. Hebammenhilfe erbracht. Wird jedoch im Einzelfall auch ärztliche Hilfe bei der Entbindung benötigt, so besteht hierauf zusätzlich Anspruch.
2. Gymnastik während der Schwangerschaft zur Geburtsvorbereitung
Gymnastische Übungen, Entspannungsübungen und Übungen der Atemtechnik gehören zur Geburtsvorbereitung und sind nach den Gebührenziffern 70 und 80 der Hebammenvergütungsvereinbarung (Anlage 1 des Vertrages nach § 134a SGB V) i.R.d. Leistungen der Mutterschaftsvorsorge und Schwangerenbetreuung als Hebammenhilfe abrechnungsfähig (vgl. auch § 134 Abs. 1 SGB V).
Sofern die Schwangere an gymnastischen Übungsveranstaltungen teilnimmt, die von anderen Stellen (z.B. Vertragskrankengymnasten) angeboten und durchgeführt werden, kann eine Kostenbeteiligung/-übernahme der Krankenkasse in Betracht kommen.
3. Gymnastik und Massage während des Wochenbetts
Gymnastik und Massage während des Wochenbetts sind in den Mutterschafts-Richtlinien nicht als vorbeugende Maßnahmen der ärztlichen Betreuung vorgesehen. Solchen Leistungen wird regelmäßig kein Therapiewert beigemessen. Die von der Wöchnerin selbst durchgeführten Gymnastikübungen (Rückbildungsgymnastik) sind grundsätzlich ausreichend. Im Übrigen übernehmen die Krankenkassen Rückbildungsgymnastik in Gruppen nach der Gebührenziffer 270 der Hebammenvergütungsvereinbarung (Anlage 1 des Vertrages nach § 134a SGB V) i.R.d. Hebammenhilfe. Ebenso kann eine Kostenübernahme bei Inanspruchnahme von Vertragskrankengymnasten in Betracht kommen.
4. Leistungserbringung
Bei der Inanspruchnahme der ärztlichen Betreuung hat die Frau ihre Krankenversichertenkarte vorzulegen. Sofern sich bei der Feststellung des Rhesusfaktors die Untersuchungen auch auf den Vater des zu erwartenden Kindes erstrecken, ist für die Kostenübernahme die Krankenkasse zuständig, die die übrigen Leistungen der Mutterschaftshilfe zu erbringen hat.
