§§ 108 ff. SGB V
§§ 1 ff. BPflV
§ 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)

Der Begriff duale Finanzierung bzw. Duale Krankenhausfinanzierung, bedeutet, dass ein Krankenhaus in Deutschland eine doppelte Finanzierungsgrundlage hat.

Das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) hat den Zweck, Krankenhäuser wirtschaftlich zu sichern, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Die Krankenhäuser sollen dabei leistungsfähig sein und eigenverantwortlich wirtschaften. Das Gesetz soll zudem zu sozial tragbaren Pflegesätzen beitragen. Insbesondere wurde über das KHG die Umstellung der Krankenhausbehandlungen von der Finanzierung über Tagessätze zu Fallpauschalen mittels Klassifikation in Diagnosebezogene Fallgruppen (DRG, Diagnosis Related Groups) geregelt.

Nach dem KHG fördern die Bundesländer die Krankenhausinvestitionen (Grundförderung, Pauschalförderung etc.) nach der Richtlinie über das Verfahren über die Gewährung von Fördermitteln nach § 9 Abs. 1 KHG soweit sie in einem Krankenhausplan verzeichnet sind.

Die Krankenhausfinanzierung erfolgt zum einen durch Investitionskostenförderung seitens des Bundes, der Länder und Gemeinden und zum anderen durch Finanzierung der laufenden Betriebskosten insbesondere durch die gesetzliche Krankenversicherung (duale Finanzierung). Die Vergütung erfolgt durch ein pauschalierendes Vergütungssystem, das sich an Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert (Fallpauschalengesetz). Dies ist der zentrale Punkt in den Beziehungen der Krankenkassen zu den Krankenhäusern. Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden in Fallpauschalen (§ 11 Abs. 1 BPflV) bzw. Sonderentgelten (§ 11 Abs. 2 BPflV) festgelegt. Sonderentgelte werden für bestimmte Leistungskomplexe von Behandlungsfällen, z.B. für eine bestimmte Operationsleistung, vereinbart. Fallpauschalen umfassen dagegen die gesamten Kosten eines Behandlungsfalles. Nur unter engen Voraussetzungen wird neben der Fallpauschale noch ein Sonderentgelt gezahlt. Die Fallpauschalen gliedern sich in eine A-Pauschale für die Akutbehandlung und in eine B-Pauschale für die Weiterbehandlung.

Durch die DRG-Fallpauschalen ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem eingeführt worden. Der GKV-Spitzenverband und der Verband der privaten Krankenversicherung vereinbaren gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft auch dessen jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) vorgegeben werden. In diesem Zusammenhang vereinbaren sie gem. § 9 Abs. 1 Nr. 3 KHEntgG die Abrechnungsbestimmungen für die Entgelte.

Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden mit folgenden Entgelten berechnet:

• Fallpauschalen nach einem bundesweiten Entgeltkatalog,
• Zusatzentgelte nach einem bundesweiten Entgeltkatalog,
• ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer,
• Zuschlag für Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen,
• sonstige Zuschläge i.S.d. § 17b Abs. 1 Sätze 4 und 6 KHG,
• Entgelte für nicht erfasste Leistungen i.S.d. § 6 Abs. 1 KHEntgG,
• Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge aufgenommen worden sind,
• Qualitätssicherungszuschläge nach § 17b Abs. 5 KHG sowie Qualitätssicherungsabschläge,
• DRG-Systemzuschlag nach § 17b Abs. 5 KHG.

Mit diesen Entgelten werden alle allgemeinen Krankenhausleistungen in Zusammenhang mit der Patientenversorgung vergütet (vgl. § 7 KHEntgG).

Das DRG-System fasst eine Vielzahl unterschiedlicher Diagnosen zu Abrechnungspositionen mit vergleichbarem ökonomischem Aufwand zusammen, sodass das Leistungs- und Kostenspektrum von Krankenhäusern (außer psychiatrischen Kliniken) vergleichbar wird. Vom Grundsatz her wird mit einer Fallpauschale (DRG) eine komplette stationäre Behandlung bezahlt. Ein Krankenhaus bekommt, z.B. für eine Blinddarmoperation, von der Krankenkasse eine pauschale Vergütung, die alle Leistungen von der Aufnahme des Patienten bis zu dessen Entlassung einschließt. Dadurch werden die Leistungen der Krankenhäuser für die kostentragenden Krankenkassen transparenter.