1. Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V

§ 13 Abs. 4 - 6 SGB V formuliert die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung, für gesetzlich Versicherte in Deutschland, die sich eine Leistung, die im deutschen Leistungskatalog vorgesehen ist, in einem anderen EU-/EWR-Staat oder der Schweiz selbst beschaffen. Mit dieser Regelung hat Deutschland bereits im Jahre 2004 die sich aus der EuGH-Rechtsprechung in diversen Einzelurteilen ergebenden Ansprüche umgesetzt, die seit Inkrafttreten der Patientenmobilitäts-Richtlinie (EU-Richtlinie Nr. 24/2011) am 25.10.2013 auch für alle Versicherten aus anderen EU-Staaten gelten. Eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V ist nur dann möglich, wenn alle nach deutschem Recht maßgeblichen Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind. Der Versicherte ist hier so zu stellen, als würde er die Leistung im Inland in Anspruch nehmen. Für Leistungen, die zwar im Leistungskatalog des ausländischen Trägers, nicht aber im deutschen Leistungskatalog vorgesehen sind, besteht - anders als nach EG-Recht, vgl. Abschnitt 5 - daher bei dieser Rechtsgrundlage kein Kostenerstattungsanspruch.

Der Anspruch ist hier außerdem auf die Inanspruchnahme von Sach- und Dienstleistungen in anderen Mitgliedstaaten der Europäischen Union, in den Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz begrenzt. Die Schweiz wird seit 01.04.2007 aufgrund der Änderung des § 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) erfasst. Da in § 18 SGB V keine entsprechende Änderung vorgenommen wurde, bestehen bei Aufenthalten in der Schweiz weiterhin auch Kostenerstattungsansprüche nach § 18 SGB V.

Aufgrund der in Art. 127 des zwischen der EU und dem Vereinigten Königreich abgeschlossenen Abkommens über den Austritt des Vereinigten Königreichs Großbritannien und Nordirland aus der Europäischen Union und der Europäischen Atomgemeinschaft (Austrittsabkommens) galt die EU-Richtlinie Nr. 24/2011 bis zum Ablauf der Übergangsphase am 31.12.2020 fort. Nach Auskunft des Bundesministeriums für Gesundheit gilt § 13 Abs. 4 - 6 SGB V, der die Richtlinie in Deutschland in nationales Recht umsetzt, daher auch bezogen auf das Vereinigte Königreich bis zu diesem Zeitpunkt fort, auch, wenn die Vorschrift grundsätzlich nur auf EU-/EWR-Staaten und die Schweiz ausgerichtet ist (vgl. auch Art. 127 Abs. 6 des Austrittsabkommens). Damit können Kostenerstattungen nach § 13 Abs. 4 - 6 SGB V für Leistungen, die auf dieser Basis im Vereinigten Königreich und Nordirland in Anspruch genommen wurden, nur wenn und soweit erstattet werden, wie die Leistungsinanspruchnahme bis in das Jahr 2020 fällt. Für Neufälle ab 01.01.2021 sieht das zwischen der EU und der Europäischen Atomgemeinschaft einerseits und dem Vereinigten Königreich Großbritannien und Nordirland andererseits abgeschlossenen Handels- und Kooperationsabkommen keine Erstattungsmöglichkeit mehr vor.

Wohnen Versicherte im EU-/EWR-Ausland oder der Schweiz und ist für die Betreuung durch den ausländischen Träger entweder eine pauschalierte Abrechnung der Leistungsaushilfekosten vorgesehen oder mit diesem Land ein Erstattungsverzicht vereinbart, besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung für im Ausland in Anspruch genommene Sach- oder Dienstleistungen gegenüber der deutschen Krankenkasse auf der Basis dieser Rechtsgrundlage. Dies gilt z.B. für die in Deutschland gesetzlich versicherten Rentner und ihre Familienangehörigen, wenn diese in Spanien wohnen.

Ohne vorherige Genehmigung sind nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V grundsätzlich nur im EU-/EWR-Ausland oder der Schweiz in Anspruch genommene ambulante Sach- und Dienstleistungen, die zum deutschen Leistungskatalog gehören, erstattungsfähig, wenn auch das deutsche Recht hierfür keine vorherige Genehmigung vorsieht.

Darüber hinaus hat der Versicherte bei einer Erstattung nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V u.a. Abschläge für mangelnde Wirtschaftlichkeitsprüfungen und von der Kasse nicht realisierbare Arzneimittelrabatte in Kauf zu nehmen.

Beispiel:

2. Präventionskurse nach § 20 Abs. 4 Nr. 1 SGB V im Ausland

Fraglich war in der Praxis, ob auch Präventionskurse nach § 20 Abs. 4 Nr. 1 SGB V im EU-/EWR-Ausland und der Schweiz i.R.d. Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V in Anspruch genommen werden können. Aus der Niederschrift zur Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht vom 24./25.09.2015 ergibt sich, dass die Besprechungsteilnehmer einvernehmlich die Auffassung vertreten, dass Präventionskurse nach § 20 Abs. 4 Nr. 1 SGB V von der Kostenerstattungsmöglichkeit bei grenzüberschreitender Leistungsinanspruchnahme nach § 13 Abs. 4 SGB V erfasst sind. Es dürfen allerdings nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Darüber hinaus sind für einen Leistungsanspruch auch die weiteren im innerstaatlichen Recht vorgesehenen Voraussetzungen zu erfüllen. Nähere Einzelheiten hierzu ergeben sich aus Abschnitt 5.3 "Handlungsfelder übergreifende Kriterien" des "Leitfadens Prävention".

Fragen zu Anbietern von Präventionskurse nach § 20 Abs. 4 Nr. 1 SGB V im EU-/EWR-Ausland oder der Schweiz beantwortet die Nationale Kontaktstelle für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung, die beim GKV-Spitzenverband, DVKA angesiedelt ist. Sie finden diese im Internet unter www.eu-patienten.de.

Außerhalb der EU-/EWR-Staaten oder der Schweiz ist eine Inanspruchnahme der Präventionskurse nach § 20 Abs. 4 Nr. 1 SGB V weiterhin mangels Rechtsgrundlage nicht erstattungsfähig.

3. Kostenerstattung nach § 18 SGB V

Im Gegensatz zu § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V besteht nach § 18 SGB V kein Kostenerstattungsanspruch für eine gezielte Inanspruchnahme einer auch in Deutschland verfügbaren Sach- oder Dienstleistung im Ausland. Vielmehr sieht § 18 SGB V für eine Behandlung in einem Staat außerhalb der EU oder des EWR (gilt weiterhin neben § 13 Abs. 4 - 6 SGB V auch für die Schweiz) eine Kostenerstattung nur für folgende Fälle vor:

1. 1.

   volle Kostenübernahme für die Behandlung einer Krankheit, die nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nur außerhalb Deutschlands in einem dieser Staaten möglich ist (vgl. auch Regelung EU-/EWR-Bereich in § 13 Abs. 4 letzter Satz SGB V) als Ermessensleistung oder

2. 2.

   die Kostenerstattung für Behandlungskosten während eines vorübergehenden Aufenthalts im Ausland, soweit der Versicherte sich hierfür wegen einer Vorerkrankung oder seines Lebensalters nachweislich nicht versichern kann (begrenzt auf die Kosten in Deutschland und grundsätzlich auf sechs Wochen pro Kalenderjahr, länger nur bei ausländischem Schul- oder Studienaufenthalt). § 18 SGB V ist für Neufälle seit dem 01.01.2021 auch auf Sachverhalte mit dem Vereinigten Königreich und Nordirland anwendbar.

Beispiel 1:

Beispiel 2:

4. Kostenerstattung nach § 17 SGB V an den Arbeitgeber

Eine Kostenerstattung an den Arbeitgeber nach § 17 SGB V kommt in allen Fällen in Betracht, in denen der gesetzlich Versicherte und seine ihn begleitenden familienversicherten Angehörigen (weitere Personenkreise ab 20.07.2021 siehe weiter unten in diesem Abschnitt) während des berufsbedingten vorübergehenden Auslandseinsatzes des Versicherten im Ausland erkranken. Die Erstattung ist also weder auf reine Entsendesachverhalte noch auf den Auslandseinsatz in bestimmten Staaten begrenzt. Erstattungsfähig sind dabei alle Kosten des Arbeitgebers für alle Leistungen, die die Krankenkasse nach dem 3. Kapitel des SGB V inkl. der Leistungen nach den §§ 24c ff. SGB V (Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft) im Inland (grundsätzlich nach deutschem Recht) zu erbringen gehabt hätte. Da § 17 SGB V die Erstattung nicht am Vorliegen einer Entsendung festmacht, sind Erstattungen auch in folgenden Fällen möglich:

• der Arbeitnehmer ist im EU-/EWR-Staat, der Schweiz oder einem Abkommensstaat nur aufgrund einer Ausnahmevereinbarung, die auch die Krankenversicherung erfasst, deutschem Recht unterstellt oder

• der Arbeitnehmer ist im vertragslosen Ausland tätig (dies gilt in derselben Weise, wenn Deutschland mit einem Staat ein bilaterales Abkommen über soziale Sicherheit geschlossen hat und das Abkommen die Krankenversicherung nicht erfasst) und nicht entsandt - z.B. weil eine (Teil-)Weiterbelastung des Entgelts an das Tochterunternehmen erfolgt oder ein lokaler Arbeitsvertrag im Ausland besteht -, aber in Deutschland noch als freiwilliges Mitglied versichert,

wenn jeweils sichergestellt ist, dass auch für die Zeit des beruflich bedingten Auslandsaufenthaltes die arbeitsrechtliche Bindung zum inländischen Arbeitgeber fortbesteht.

Beispiel:

Der Arbeitnehmer hat gegenüber seinem Arbeitgeber nach § 17 SGB V einen vollen Anspruch auf die ihm im Ausland entstandenen Kosten. Die Kostenerstattung im Rahmen des § 17 SGB V kann daher für den Arbeitnehmer ggf. vorteilhafter sein als jede andere der oben beschriebenen Erstattungsansprüche des Arbeitnehmers gegenüber seiner Krankenkasse. Auch sind für den Arbeitnehmer nach § 17 SGB V - anders als nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V - keine Antrags- und Genehmigungsverfahren (sofern diese nicht im Arbeitsvertrag oder einer Betriebsvereinbarung festgelegt wurden) gegenüber dem Arbeitgeber vorgesehen.

In der mit Rundschreiben Nr. 2016/591 des GKV-Spitzenverbandes vom 30.11.2016 bekanntgegebenen Niederschrift der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und des GKV-Spitzenverbandes zur Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht vom 13./14.02.2016 heißt es hierzu:

Die Besprechungsteilnehmer/innen vertreten einvernehmlich die folgenden Auffassungen:

1. a.

   Für eine Erstattungspflicht der Krankenkasse nach § 17 Abs. 2 SGB V ist es nicht erforderlich, dass eine dem Grunde nach im Voraus zu beantragende Leistung vorab durch die Krankenkasse genehmigt werden muss. Alle weiteren für die jeweilige Leistung im Gesetz vorgesehenen Voraussetzungen müssen allerdings erfüllt sein, um eine Kostenerstattung nach § 17 Abs. 2 SGB V realisieren zu können.

2. b.

   Gemäß § 17 Abs. 2 SGB V können dem Arbeitgeber nur Kosten für in Anspruch genommene Leistungen in der Höhe erstattet werden, in der sie der Krankenkasse im Inland entstanden wären. Vor diesem Hintergrund besteht bei der Prüfung des Erstattungsanspruchs die Pflicht, in Deutschland bestehende Rechts- und Qualitätsvorgaben entsprechend zu berücksichtigen.

Vom Gesetzgeber wurde kein Vorrang- oder Nachrangverhältnis zwischen den Ansprüchen nach § 17 SGB V und denen nach § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V bestimmt. Sie bestehen vielmehr gleichrangig nebeneinander und der Arbeitnehmer kann dem Grunde nach zwischen diesen und im EU-/EWR-Bereich und der Schweiz auch denen nach EG-Recht wählen. Es dürfen nur nicht mehrere Anspruchsgrundlagen miteinander vermischt werden. Der Arbeitnehmer muss daher festlegen gegen wen und auf welcher Basis er einen Erstattungsanspruch geltend macht. In der Regel dürfte aber aufgrund des Umfangs der Anspruch gegen den Arbeitgeber für ihn der günstigste Weg sein.

Die Ansprüche auf Kostenerstattung gegenüber dem Arbeitgeber des Arbeitnehmers wurden durch das (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz - GVWG) erweitert. Dies gilt in gleicher Weise für die Erstattungsmöglichkeiten des Arbeitgebers gegenüber den Krankenkassen der Angehörigen. Mit Inkrafttreten des GVWG am 20.07.2021 wurde der Personenkreis der anspruchsberechtigten Angehörigen über die familienversicherten Angehörigen hinaus um folgende Personenkreise erweitert:

• versicherungspflichtige Mitglieder, deren Mitgliedschaft während der Inanspruchnahme von Elternzeit nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V erhalten bleibt und die aufgrund dessen nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V von der Familienversicherung über den nach § 17 Abs. 1 Satz 1 SGB V leistungsberechtigten gesetzlich versicherten Ehegatten oder Lebenspartner ausgeschlossen sind sowie

• freiwillig versicherte Mitglieder, deren freiwillige Mitgliedschaft während der Inanspruchnahme von Elternzeit (beitragsfrei) aufrechterhalten wird, wenn ohne die freiwillige Mitgliedschaft die Voraussetzungen der Familienversicherung über den nach § 17 Abs. 1 Satz 1 SGB V leistungsberechtigten gesetzlich versicherten Ehegatten oder Lebenspartner vorliegen würden.

Der Kostenerstattungsanspruch des Arbeitgebers gegenüber der deutschen Krankenkasse ist aufgrund der hierfür nur im deutschen Recht vorhandenen Anspruchsgrundlage auf die Höhe der Kosten begrenzt, die der deutschen Krankenkasse bei einer Inanspruchnahme der Leistung in Deutschland entstanden wären. Dies gilt sowohl für Kosten des Arbeitgebers, die für Behandlungen

• des Arbeitnehmers als auch
• der ihn begleitenden oder besuchenden Angehörigen, die die o.g. Voraussetzungen erfüllen

angefallen sind. Für eine Vergleichsberechnung mit den bei einer Behandlung im Ausland angefallenen Kosten auf über- und zwischenstaatlicher Basis durch die Krankenkasse fehlt dagegen für eine Kostenerstattung an den Arbeitgeber eine Anspruchsgrundlage, da der Anspruch allein auf § 17 SGB V basiert.

Eine Kostenerstattung an Selbstständige, die sich zur Ausführung einer Arbeit selbst entsenden, kommt nach § 17 SGB V nicht in Betracht, da es hier an einem Arbeitgeber mangelt. Diesen Personen bleibt daher i.R.e. Entsendung nur die Leistungsinanspruchnahme i.R.d. Sachleistungsaushilfe - bzw. die sich daraus ergebenden Erstattungsansprüche, wenn diese nicht funktioniert hat (vgl. Punkt 2) - oder die Kostenerstattung i.R.d. § 13 Abs. 4 - 6 SGB V im EU-/EWR-Bereich und der Schweiz. In Staaten, mit denen Deutschland kein Abkommen über soziale Sicherheit geschlossen hat, das auch die Krankenversicherung erfasst, bestehen keinerlei Leistungs- oder Kostenerstattungsansprüche für entsandte Selbstständige gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse. Sie benötigen daher während des Auslandseinsatzes eine (zusätzliche) private Auslandskrankenversicherung, die entsprechende Leistungen (inkl. eines Rücktransports) für den Einsatzzeitraum abdeckt.

Eine Erstattung an den Versicherten ist nach § 17 SGB V grundsätzlich nicht möglich.

Hinweis:

5. Kostenerstattungen im Vertragsausland oder im vertragslosen Ausland

1. Kostenerstattung bei Beschäftigung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, in den Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, in der Schweiz, dem Vereinigten Königreich oder einem Staat, mit dem Deutschland ein bilaterales Abkommen über Soziale Sicherheit geschlossen hat:

   Hat die Krankenkasse einem Arbeitgeber Kosten, die dieser für seinen Arbeitnehmer oder für die ihn begleitenden familienversicherten Angehörigen getragen hat, nach § 17 SGB V wegen Krankheit, Schwangerschaft oder Mutterschaft zu erstatten, hat die Krankenkasse nur die Kosten, die ihr nach deutschem Recht entstanden wären, zu tragen. Dies ergibt sich durch die lediglich im deutschen Recht begründete Erstattungsgrundlage.

   Beispiel:

   Im Ausland entstandene Kosten (umgerechnet):	100,00 EUR
   Nach über- oder zwischenstaatlichem Recht zu erstattender Betrag:	67,52 EUR
   Nach deutschem Recht zu erstattender Betrag:	63,57 EUR

   Dem Arbeitgeber sind 63,57 EUR zu erstatten.

2. Handelt es sich um eine Beschäftigung im sog. vertragslosen Ausland, also einem Staat, mit dem Deutschland weder durch überstaatliches noch durch zwischenstaatliches Recht verbunden ist, ergibt sich der gleiche, durch das deutsche Recht begrenzte Erstattungsanspruch.

Für die Umrechnung der in ausländischer Währung gezahlten Rechnungen gilt Art. 90 der EG-Verordnung Nr. 987/2009 (vgl. Besprechungsergebnis der Spitzenverbände vom 14./15.12.2011 zum Leistungsrecht). Dementsprechend ist grundsätzlich der von der Europäischen Zentralbank veröffentlichte tagesaktuelle Referenzwechselkurs, an dem Tag, an dem die Krankenkasse die Kostenerstattung vornimmt, maßgebend. Die jeweils gültigen Umrechnungskurse finden Sie auf der Seite der Europäischen Zentralbank (EZB), die über die Startseite der Internetpräsenz des GKV-Spitzenverbandes, Abteilung Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland (DVKA), unter www.dvka.de, in der Rubrik "Informationen" unter dem Link "Umrechnungskurse" verlinkt ist.

In der Regel erstatten Arbeitgeber ihren Arbeitnehmern während eines Auslandseinsatzes die für sie und ihre begleitenden Familienangehörigen anfallenden Kosten zu 100 %. Nicht gedeckte Restkosten nach Abzug der Kostenerstattung durch die Krankenkasse des Arbeitnehmers oder des anspruchsberechtigten Angehörigen verbleiben beim Arbeitgeber. Um solche Restkostenbeteiligungen zu vermeiden, schließen Arbeitgeber für ihre im Ausland tätigen Arbeitnehmer und die sie begleitenden oder sie besuchenden anspruchsberechtigten Angehörigen i.d.R. einen privaten Gruppenversicherungsvertrag ab, dessen Prämien meist vollständig der Arbeitgeber trägt. Der private Gruppenversicherer trägt dann die im Ausland anfallenden Behandlungskosten. Im Anschluss erhält er diese Kosten bei einer fortbestehenden Mitgliedschaft des Arbeitnehmers und/oder seiner anspruchsberechtigten Familienangehörigen in Höhe der deutschen Kassensätze, mit einer Abtretungserklärung des Arbeitgebers, von dort erstattet.

Eine Begrenzung der Erstattung des Arbeitgebers an den Arbeitnehmer bzw. seine ihn begleitenden anspruchsberechtigten Familienangehörigen auf die Höhe des dem Arbeitgeber von der Krankenkasse zustehenden Betrages ist aus § 17 SGB V nicht ersichtlich. § 17 SGB V sieht nämlich eine entsprechende Begrenzungsmöglichkeit für den Arbeitgeber nicht vor.

In der mit Rundschreiben Nr. 2016/591 des GKV-Spitzenverbandes vom 30.11.2016 bekanntgegebenen Niederschrift der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und des GKV-Spitzenverband zur Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht vom 13./14.02.2016 heißt es hierzu:

Eine solch intensive Inpflichtnahme des Arbeitgebers, die bereits durch das BSG beschrieben wurde (siehe BSG, 27.09.2005, aaO), wurde auch durch das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) als gerechtfertigt angesehen. Hiernach hat der Arbeitgeber nicht nur den Arbeitgeberanteil am Sozialversicherungsbeitrag zu zahlen, sondern wird darüber hinaus verpflichtet, seinem Arbeitnehmer die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in grundsätzlich unbeschränktem Umfang zur Verfügung zu stellen, während er selbst gegenüber der Krankenkasse nur einen beschränkten Kostenerstattungsanspruch nach § 17 Abs. 2 SGB V hat (vgl. BVerfG, 17.03.2008 - 1 BvR 96/06).

6. Kostenerstattungen an den Versicherten nach EG-Recht (Art. 25 der EG-Verordnung Nr. 987/2009 bzw. Art. 34 der EWG-Verordnung Nr. 574/72)

Konnte ein Versicherter während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, in den Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder in der Schweiz die ihm nach EG-Recht zustehenden Sachleistungen nicht mit seiner Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC) in Anspruch nehmen, steht ihm ein Erstattungsanspruch gegenüber seiner Krankenkasse nach Art. 25 der EG-Verordnung Nr. 987/2009 (bzw. in den wenigen noch von der früheren EWG-Verordnung Nr. 1408/71 weiterhin erfassten Sachverhalten nach Art. 34 der EWG-Verordnung Nr. 574/72) zu. ⁽⁴⁾

Die gleichen Ansprüche bestehen nach Art. 22 des Anhangs 7 der Durchführungsbestimmungen zum Protokoll des zwischen der EU und der Europäischen Atomgemeinschaft einerseits und dem Vereinigten Königreich Großbritannien und Nordirland andererseits abgeschlossenen Handels- und Kooperationsabkommens.

Dabei hat die deutsche Krankenkasse grundsätzlich die Kosten in der Höhe zu erstatten, in der sie ihr bei ordnungsgemäßem Ablauf des Verfahrens nach EG-Recht entstanden wären, also Kosten in der Höhe, in der die ausländische Krankenkasse nach ihren Rechtsvorschriften zunächst in Vorleistung getreten wäre.

Besonderheiten:

7. Kostenerstattungen an den Versicherten nach EG-Recht (Art. 26 der EG-Verordnung Nr. 987/2009)

Hat ein Versicherter die Genehmigung zu einer Behandlung im Ausland bei seiner Krankenkasse beantragt und hat diese die Kostenübernahme unzulässiger Weise abgelehnt, steht dem Versicherten ein Kostenerstattungsanspruch für die selbst beschafften Sachleistungen nach Art. 26 der EG-Verordnung Nr. 987/2009 zu. Diese Regelung gilt nach Art. 23 Abs. 4 des Anhangs 7 der Durchführungsbestimmungen zum Protokoll des zwischen der EU und der Europäischen Atomgemeinschaft einerseits und dem Vereinigten Königreich Großbritannien und Nordirland andererseits abgeschlossenen Handels- und Kooperationsabkommens auch für Sachverhalte mit dem Vereinigten Königreich Großbritannien und Nordirland.

Voraussetzung ist jedoch, dass die in Art. 20 der EG-Verordnung Nr. 883/2004 genannten Voraussetzungen erfüllt waren. Voraussetzungen danach sind, dass

• die betreffende Behandlung Teil der Leistungen ist, die nach den deutschen Rechtsvorschriften vorgesehen sind,

• die Behandlung nicht innerhalb eines in Anbetracht des derzeitigen Gesundheitszustandes und des voraussichtlichen Verlaufs der Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums in Deutschland gewährt werden kann,

• die Leistung zu den Vertragsleistungen des Aufenthaltsstaates gehört,

• der zuständige Träger (die deutsche Krankenkasse) diese genehmigt hat oder hätte genehmigen müssen. Besteht für diesen keine Verpflichtung zur Genehmigung und hat er eine solche auch nicht im Rahmen seines Ermessens erteilt, ergibt sich folglich auch kein Erstattungsanspruch.

Beispiel:

8. Kostenerstattungen nach bilateralen Abkommensregelungen

Im Wesentlichen werden hier die Regelungen aus dem EG-Recht nach Art. 34 EWG-Verordnung Nr. 574/72 analog angewandt. Eigene Kostenerstattungsvorschriften beinhalten die bilateralen Abkommen über Soziale Sicherheit i.d.R. nicht. Bei Kostenerstattungen nach den bilateralen Abkommen besteht daher auch weiterhin die o.g. 1.000,00-EUR-Grenze, bei deren Überschreiten eine Anfrage bzgl. der erstattungsfähigen Beträge erforderlich bleibt.

9. Besonderheiten bei der Berechnung des Erstattungsbetrages für im Ausland selbst beschaffte Arzneimittel

Ermittlung der Erstattung nach § 13 Abs. 4 SGB V bzw. Art. 25 der EG-Verordnung Nr. 987/2009 / Art. 34 Abs. 4 oder 5 der EWG-Verordnung Nr. 574/72:

^{* Ein Abschlag u.a. für Verwaltungskosten erfolgt nicht i.R.d. Erstattung nach Art. 34 Abs. 4 oder 5 der Verordnung (EWG) 574/72 bzw. Art. 25 der EG-Verordnung Nr. 987/2009. Der Abschlag für Verwaltungskosten ist in der Satzung der Krankenkasse zu regeln aber durch § 13 Abs. 4 Satz 4 SGB V inzwischen auf höchsten 5 % reglementiert.}

10. Kostenerstattung bei Fahrten mit Kreuzfahrtschiffen

Für die Beurteilung der Frage, ob eine Kostenerstattung der auf einem Kreuzfahrtschiff in Anspruch genommenen ärztlichen Leistungen in Betracht kommt, ist grundsätzlich vom Flaggenstaatsprinzip auszugehen. Dies gilt sowohl für Kreuzfahrten auf Hoher See als auch in Binnengewässern. Eine Kostenerstattung kommt daher in Betracht:

• bei Schiffen unter deutscher Flagge nach § 13 Abs. 3 SGB V,
• bei Schiffen unter der Flagge eines EU-/EWR-Staates oder der Schweiz nach Art. 25 der EG-Verordnung Nr. 987/2009 oder
• bei Schiffen unter der Flagge eines Staates, mit dem Deutschland durch ein bilaterales Abkommen über Soziale Sicherheit verbunden ist, nach der entsprechenden Regelung für eine Kostenerstattung oder in analoger Anwendung von Art. 34 EWG-Verordnung Nr. 574/72. Bei Rechnungen über 1.000,00 EUR ist eine Anfrage der Vertragssätze im jeweiligen Abkommensstaat vorzunehmen.

Die Anwendung des Flaggenstaatsprinzips bei Fahrten auf Schiffen in Binnengewässern ergibt sich aus der Rechtsprechung (vgl. Rundschreiben Nr. 2017/543 des GKV-Spitzenverbandes, DVKA vom 06.10.2017).

11. Vergleich der Erstattungsansprüche

Vergleicht man nun die Erstattungsansprüche, die ein Versicherter für im anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, in den Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder für in der Schweiz selbst beschaffte Sachleistungen nach dem EG-Recht hat, mit denen, die sich aus dem deutschem Recht ergeben, so kann im Einzelfall entweder das EG-Recht oder das deutsche Recht für den Versicherten günstiger sein. Für Kostenerstattungen, die nicht auf berufsbedingten Auslandseinsätzen gründen und für die die Regelungen der EG-Verordnung Nr. 883/2004 und ihrer Durchführungsverordnung, der EG-Verordnung Nr. 987/2009, gelten ⁽⁷⁾, ist fast immer eine Erstattung nach EG-Recht für den Versicherten günstiger, wenn dieser im EU-Ausland seine EHIC oder provisorische Ersatzbescheinigung nicht nutzen konnte und die Leistungen privat bezahlen musste. Sofern die deutsche Krankenkasse in diesen Fällen die deutschen Kassensätze erstattet, werden dem Versicherten dann nämlich keine Verwaltungskostenabschläge vom Erstattungsbetrag abgezogen. Dem Versicherten sind bei unterschiedlichen Ansprüchen immer die höheren Beträge zu erstatten. Eine Erstattung i.R.d. EU-Richtlinie 24/2011 und ihrer Umsetzung ins deutsche Recht im Rahmen des § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V kann dann vorteilhaft sein, wenn eine Leistung im deutschen aber nicht im ausländischen gesetzlichen Leistungskatalog vorhanden ist, dort aber i.R.e. Privatbehandlung angeboten wird. Der Versicherte kann auf diesem Wege die Kosten der Privatbehandlung im Ausland - unter den ansonsten gleichen Voraussetzungen unter denen er die Behandlung im Inland erhalten kann - bis zur Höhe der deutschen Kassensätze (abzüglich der Verwaltungskostenabschläge) erstattet bekommen (vgl. hierzu auch RdSchr. Nr. 2014/398 des GKV-Spitzenverbandes, wonach eine Erstattung auch bei Inanspruchnahme privater Kliniken in anderen Mitgliedstaaten i.R.d. § 13 Abs. 4 Satz 2 SGB V möglich ist).

Beispiel 1:

Beispiel 2: