1. Pflichten der Ärzte

Die Attestierung der Arbeitsunfähigkeit erfolgt auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Die Attestierung einer Arbeitsunfähigkeit (Erst- und Folgebescheinigung) darf nur von Vertragsärzten oder deren persönlicher Vertretung vorgenommen werden sowie von Krankenhausärzten oder Ärzten in Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation. Auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung sind alle Diagnosen anzugeben, die aktuell vorliegen, sowie jene, die die attestierte Dauer der Arbeitsunfähigkeit begründen (§ 295 SGB V). Symptome (z.B. Fieber, Übelkeit) sind nach spätestens sieben Tagen durch eine Diagnose oder Verdachtsdiagnose auszutauschen. Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung muss erkennen lassen, ob es sich um eine Erst- oder Folgebescheinigung handelt. Eine Erstbescheinigung ist auszustellen, wenn die Arbeitsunfähigkeit erstmalig festgestellt wird.

Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger an, als in der Erstbescheinigung angegeben, ist nach Prüfung der aktuellen Verhältnisse eine Folgebescheinigung auszustellen. Folgen zwei getrennte Arbeitsunfähigkeitszeiten mit unterschiedlichen Diagnosen unmittelbar aufeinander, dann ist für die zweite Arbeitsunfähigkeit eine Erstbescheinigung auszustellen. Hat nach dem Ende einer Arbeitsunfähigkeit Arbeitsfähigkeit bestanden, wenn auch nur kurzfristig, ist eine Erstbescheinigung auszustellen. Dies gilt auch dann, wenn eine neue Arbeitsunfähigkeit am Tag nach dem Ende der vorherigen Arbeitsunfähigkeit beginnt.

Erscheinen Versicherte entgegen ärztlicher Aufforderung ohne triftigen Grund nicht zum vereinbarten Folgetermin, kann eine rückwirkende Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit versagt werden. In diesem Fall ist von einer erneuten Arbeitsunfähigkeit auszugehen, die durch eine Erstbescheinigung zu attestieren ist.

Die Voraussetzung für das Fortbestehen einer lückenlosen Arbeitsunfähigkeit für die Beurteilung eines Anspruchs auf Krankengeld ist, dass die ärztliche Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten insoweit nicht als Werktage.

In § 5 Abs. 4 der AU-RL ist eine Maximaldauer für die AU-Attestierung vorgesehen und die auf dem Vordruckmuster vorgesehene Angabe Endbescheinigung im Richtlinientext definiert. So soll die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch die Ärzte nunmehr nicht für einen mehr als zwei Wochen, in Einzelfällen für einen Zeitraum von bis zu einem Monat, im Voraus liegenden Zeitraum bescheinigt werden.

2. Arbeitsunfähigkeit von Arbeitnehmern

Bei der Arbeitsunfähigkeit wird ausdrücklich auf die zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit abgestellt. So besteht die Arbeitsunfähigkeit also auch dann weiter, wenn das Arbeitsverhältnis während der Arbeitsunfähigkeit endet. Arbeitsunfähigkeit liegt auch vor, wenn ein bestimmter Krankheitszustand für sich allein zwar keine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, jedoch absehbar ist, dass die weitere Ausübung der Tätigkeit Arbeitsunfähigkeit zur Folge haben wird.

Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit setzt die Befragung des Versicherten durch den Arzt zur aktuell ausgeübten Tätigkeit und den damit verbundenen Anforderungen und Belastungen voraus. Das Ergebnis der Befragung ist bei der Beurteilung von Grund und Dauer der Arbeitsunfähigkeit zu berücksichtigen. Zwischen der Krankheit und der dadurch bedingten Unfähigkeit zur Fortsetzung der ausgeübten Tätigkeit muss ein kausaler Zusammenhang erkennbar sein.

Bei der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit sind körperlicher, geistiger und seelischer Gesundheitszustand des Versicherten gleichermaßen zu berücksichtigen. Deshalb dürfen die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit und die Empfehlung zur stufenweisen Wiedereingliederung nur aufgrund ärztlicher Untersuchungen erfolgen. Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist Voraussetzung für den Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall und für den Anspruch auf Krankengeld. Der Vertragsarzt teilt der Krankenkasse auf Anforderung vollständig und in der Regel innerhalb von drei Werktagen weitere Informationen auf den vereinbarten Vordrucken mit. Derartige Anfragen seitens der Krankenkasse sind i.d.R. frühestens nach einer kumulativen Zeitdauer der Arbeitsunfähigkeit eines Erkrankungsfalles von 21 Tagen zulässig. In begründeten Fällen sind auch weitergehende Anfragen der Krankenkasse möglich. Sofern der Vertragsarzt abweichend von der Feststellung im Entlassungsbericht der Rehabilitationseinrichtung weiterhin Arbeitsunfähigkeit attestiert, ist diese von ihm zu begründen (vgl. § 4 AU-RL).

Eine Rückdatierung des Beginns der Arbeitsunfähigkeit auf einen vor dem Behandlungsbeginn liegenden Tag ist nach § 5 Abs. 3 AU-RL ebenso wie eine rückwirkende Bescheinigung über das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit nur ausnahmsweise und nur nach gewissenhafter Prüfung und i.d.R. nur bis zu drei Tagen zulässig. Der Arzt ist also beispielsweise berechtigt, donnerstags die Arbeitsunfähigkeit rückwirkend ab montags zu datieren.

3. Arbeitsunfähigkeit von Arbeitslosen

Bezieher von Arbeitslosengeld sind arbeitsunfähig, wenn sie krankheitsbedingt nicht mehr in der Lage sind, leichte Arbeiten in einem zeitlichen Umfang zu verrichten, für den sie sich bei der Agentur für Arbeit zur Verfügung gestellt haben (vgl. § 2 Abs. 3 AU-RL). Dabei ist es unerheblich, welcher Tätigkeit der Versicherte vor der Arbeitslosigkeit nachging. Die Befragung durch den Arzt bezieht sich bei Arbeitslosen auch auf den zeitlichen Umfang, für den der Versicherte sich der Agentur für Arbeit zur Vermittlung zur Verfügung gestellt hat. Bei der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit von Arbeitslosen sind vom Arzt jedoch keinerlei verwaltungsrechtliche Kriterien nach dem SGB III, wie z.B. Zumutbarkeit oder Vermittelbarkeit, zu überprüfen. Bei Arbeitslosen bezieht sich die Befragung des Versicherten auch auf den zeitlichen Umfang, für den der Versicherte sich der Agentur für Arbeit zur Vermittlung zur Verfügung gestellt hat.

Arbeitslose Frauen mit absolutem Beschäftigungsverbot während der Schwangerschaft

Das BSG (BSG, 09.09.1999 - B 11 AL 77/98 R) hat sich mit Beschäftigungsverboten von schwangeren Arbeitslosen auseinandergesetzt. Dieses Urteil führt im Ergebnis aus, dass Beschäftigungsverbote nach § 3 Abs. 1 MuSchG nicht unmittelbar auf Arbeitslose übertragen werden können. Bei ausgesprochenen Beschäftigungsverboten müsse unterschieden werden, ob diese als relatives oder absolutes Beschäftigungsverbot ausgesprochen wurden. Sofern ein absolutes Beschäftigungsverbot ausgesprochen wurde, welches die gesamte Berufstätigkeit umfasst, sei dieses nicht ohne Vorliegen einer die Verfügbarkeit i.S.d. SGB III ausschließenden Arbeitsunfähigkeit denkbar; eine Vermittelbarkeit sei daher nicht gegeben. Wurde ein relatives Beschäftigungsverbot ausgesprochen, welches ausschließlich bestimmte Belastungen umfasst, sei von einer weiteren Vermittelbarkeit im Übrigen auszugehen.

Die Entscheidung wurde aufgrund notwendiger weiterer Aufklärung, ob tatsächlich ein absolutes Beschäftigungsverbot vorlag, an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Eine über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung des Urteils war aus diesem Grund unklar, weshalb die Bundesagentur für Arbeit (BA) zur Wahrung der besonderen Schutzbedürftigkeit des betroffenen Personenkreises eine Empfehlung für die Arbeitsagenturen ausgegeben hatte. Hiernach wurde das Arbeitslosengeld für die schwangeren Arbeitslosen als vorläufige Entscheidung auf Grundlage des § 328 Abs. 1 Nr. 2 SGB III für die Dauer des durch den behandelnden Arzt ausgesprochenen Beschäftigungsverbots nach § 3 Abs. 1 MuSchG fortgezahlt. Eine Unterscheidung nach relativen und absoluten Beschäftigungsverboten erfolgte nicht.

Die Entscheidungen des BSG, 30.11.2011 - B 11 AL 37/10 und - B 11 AL 7/11 sowie 22.02.2012 - B 11 AL 26/10 R, bestätigen die Aussagen des BSG-Urteils vom 09.09.1999.

4. Arbeitsunfähigkeit von Arbeitnehmern, ohne anerkannten Ausbildungsberuf, deren Beschäftigungsverhältnis nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit endet

Versicherte, die nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit arbeitslos werden und keinen anerkannten Ausbildungsberuf ausüben (An- oder Ungelernte), sind nur dann arbeitsunfähig, wenn sie weder die letzte noch eine ähnliche Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausüben können. Zur Unterstützung des Arztes informiert die Krankenkasse diesen über das Ende der Beschäftigung und darüber, dass es sich um einen an- oder ungelernten Arbeitnehmer handelt. Außerdem nennt die Krankenkasse dem Arzt ähnlich geartete Tätigkeiten. An- bzw. ungelernte Arbeitnehmer können dem Grunde nach nur unter erschwerten Bedingungen arbeitsunfähig krank sein, da sie im Betrieb oftmals auf andere vergleichbare Tätigkeiten verwiesen werden können. Endet bei an- und ungelernten Arbeitnehmern während der Arbeitsunfähigkeit das Beschäftigungsverhältnis, haben die Krankenkassen ebenfalls die Möglichkeit, diese auf ähnlich geartete Tätigkeiten zu verweisen. Die Krankenkasse informiert den Vertragsarzt über das Ende der Beschäftigung und teilt ihm ähnlich geartete Tätigkeiten mit. Beginnt während der Arbeitsunfähigkeit ein neues Beschäftigungsverhältnis, so richtet sich die Frage, ob Arbeitsunfähigkeit vorliegt, ab diesem Zeitpunkt nach den Anforderungen des neuen Arbeitsplatzes.

5. Bewertungsmaßstab der Arbeitsunfähigkeit für Arbeitslose im Leistungsbezug nach dem SGB II

Erwerbsfähige Leistungsberechtigte, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II (Bürgergeld (ehem. Grundsicherung für Arbeitsuchende - "Hartz IV")) beantragt haben oder beziehen, sind arbeitsunfähig, wenn sie krankheitsbedingt nicht in der Lage sind, mindestens drei Stunden täglich zu arbeiten oder an einer Eingliederungsmaßnahme teilzunehmen. Die Agentur für Arbeit soll erwerbsfähige Leistungsberechtigte, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts beantragt haben oder beziehen, in der Eingliederungsvereinbarung oder in dem diese ersetzenden Verwaltungsakt verpflichten,

1. eine eingetretene Arbeitsunfähigkeit und deren voraussichtliche Dauer unverzüglich anzuzeigen und

2. spätestens vor Ablauf des dritten Kalendertages nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit eine ärztliche Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit und deren voraussichtliche Dauer vorzulegen.

Dieser Personenkreis hat zwar keinen Anspruch auf Krankengeld, bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit kann jedoch ein Träger der Grundsicherung für Arbeitssuchende (Grundsicherungsstelle) eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) verlangen (§ 56 Abs. 1 Satz 5 SGB II), sofern sich die Arbeitsunfähigkeit nicht eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden Unterlagen ergibt. Die Kosten für die Begutachtung sind den Krankenkassen zu erstatten.

Das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung hat der GKV-Spitzenverband mit der Bundesagentur für Arbeit unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zu vereinbaren (§ 56 Abs. 2 SGB II).

Die Bundesagentur und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen haben 2013 das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung im "Verfahren zur Klärung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit von erwerbsfähigen leistungsberechtigten Personen" vereinbart (vgl. Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes 2013/113 vom 21.03.2013). Dabei wurde der Medizinische Dienst des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen beteiligt.

Die Vereinbarung zum Verfahren zur Klärung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit von erwerbsfähigen leistungsberechtigten Personen ist, mit Wirkung zum 01.04.2013 in Kraft getreten. Die Vereinbarung beschreibt den Verfahrensablauf zwischen den Jobcentern und den Krankenkassen sowie den Krankenkassen und den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung,

• regelt die Ergebnismitteilung an die Jobcenter,
• legt die der Kostenerstattung zugrundeliegenden Geschäftsvorfälle fest,
• regelt die Erstattungssätze je Geschäftsvorfall und
• sieht Vordrucke für die Kommunikation zwischen den Beteiligten vor.

6. Verfahren zur Klärung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit von erwerbsfähigen leistungsberechtigten Personen nach § 56 SGB II

Ablaufschema Gesamtprozess:

1. Beauftragung und Untersuchung

   • Eingang Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des erwerbsfähigen Leistungsberechtigten (eLb) beim Jobcenter am 11.8.

   • Jobcenter hat Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit am 11.8.

   • Meldung Zweifel an Krankenkasse am 11.8.

   • Zugang Meldung bei Krankenkasse am 14.8.

   • Eingang Arbeitsunfähigkeit bei Krankenkasse am 17.8.

   • Krankenkasse kann Zweifel nicht ausräumen; Info an MD am 18.8.

   • Eingang MD am 21.8.

   • MD informiert Jobcenter und eLb am 24.8. über Termin (frühester Termin: 7.9.)

   • Zugang Schreiben bei eLb und Jobcenter am 27.8.

   • Jobcenter fordert eLb zur Teilnahme auf (mit Rechtsfolgebelehrung) am 27.8.

   • Zugang Schreiben bei eLb am 30.8.

   • Begutachtung am 7.9.

   • Erstellung und Versand des Gutachtens an die Krankenkasse am 8.9.

   • Zugang Gutachten bei Krankenkasse am 11.9.

   • Versand Begutachtungsergebnis von Krankenkasse an Jobcenter am 11.9

   • Zugang Begutachtungsergebnis bei Jobcenter am 14.9.

2. Abrechnung

   • Rechnungsstellung mit Einzelpauschale von Krankenkasse an Jobcenter

   • Jobcenter prüft Rechnung sachlich/rechnerisch und erstellt Auszahlungsauftrag

   • Jobcenter sendet geprüfte und anonymisierte Originalrechnung und Auszahlungsauftrag an zentrale Rechnungsbearbeitungsstelle (BA Service-Haus,90327 Nürnberg)

   • Jobcenter legt zweite Ausfertigung der unveränderten Rechnung ab zentrale Rechnungsbearbeitungsstelle weist aufgrund

   • der Angaben von Jobcenter die Rechnung an

   • Rechnungsbearbeitungsstelle nimmt einfache statistische Erfassung vor (Fälle je Jobcenter und Art der Pauschale)

   • Rechnungsbearbeitungsstelle legt Vorgang ab

7. Versichertenbefragung durch den Arzt

Die AU-RL sehen ausdrücklich vor, dass der Arzt den Versicherten zu seiner aktuell ausgeübten Tätigkeit und den damit verbundenen Anforderungen und Belastungen befragen muss. Es muss ein kausaler Zusammenhang zwischen der Krankheit und der dadurch nicht mehr möglichen Fortsetzung der ausgeübten Tätigkeit bestehen.

Sofern der Vertragsarzt - abweichend von der Feststellung im Entlassungsbericht der Rehabilitationseinrichtung - weiterhin Arbeitsunfähigkeit attestiert, ist diese von ihm zu begründen.

8. Organspender

Die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie gilt entsprechend für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit versicherter sowie nicht gesetzlich krankenversicherter Personen aufgrund einer im Rahmen des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder einer im Rahmen des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blutstammzellen (§ 2 Abs. 8 AU-RL).

9. Besondere Personengruppen

Arbeitsunfähigkeit kann auch bei folgenden Personengruppen eintreten:

• Rentner, die eine Erwerbstätigkeit ausüben,
• körperlich, geistig oder seelisch behinderte Menschen, die in Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten beschäftigt werden,
• Personen, die medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft durchführen,
• Personen, bei denen eine durch Krankheit erforderliche Sterilisation oder ein unter den Voraussetzungen des § 218a Abs. 1 StGB vorgenommener Abbruch der Schwangerschaft (Beratungsregelung) durchgeführt wird (Schwangerschaftsabbruch/Sterilisation),
• bei Personen deren Dialysebehandlungen lediglich während der vereinbarten Arbeitszeit möglich sind, für deren Dauer, die Zeit der Anfahrt zur Dialyseeinrichtung und für die nach der Dialyse erforderliche Ruhezeit,
• Personen, deren für die Ausübung der Tätigkeit oder das Erreichen des Arbeitsplatzes erforderliches Hilfsmittel (z.B. Körperersatzstück) defekt ist, bis die Reparatur des Hilfsmittels beendet oder ein Ersatz des defekten Hilfsmittels erfolgt ist.

Keine Arbeitsunfähigkeit liegt in den Fällen vor, in denen andere Gründe als eine Krankheit des Versicherten als Ursache einer Arbeitsverhinderung gegeben sind. Dazu zählen:

• die Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines erkrankten Kindes. Die Bescheinigung hierfür hat auf dem vereinbarten Vordruck (Muster Nr. 21) zu erfolgen, der dem Arbeitgeber vorzulegen ist und zur Vorlage bei der Krankenkasse zum Bezug von Krankengeld ohne Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit des Versicherten berechtigt,
• Zeiten, in denen ärztliche Behandlungen zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken stattfinden, ohne dass diese Maßnahmen selbst zu einer Arbeitsunfähigkeit führen,
• die Inanspruchnahme von Heilmitteln (z.B. physikalisch-medizinische Therapie),
• die Teilnahme an ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation oder rehabilitativen Leistungen anderer Art (Koronarsportgruppen u.a.),
• die Durchführung von ambulanten und stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen, es sei denn, vor Beginn der Leistung bestand bereits Arbeitsunfähigkeit und diese besteht fort oder die Arbeitsunfähigkeit wird durch eine interkurrente Erkrankung ausgelöst,
• Beschäftigungsverbote, die nach dem Infektionsschutzgesetz oder dem Mutterschutzgesetz (Zeugnis nach § 3 Abs. 1 MuSchG) ausgesprochen wurden,
• Organspenden für die Zeit, in welcher der Organspender infolge seiner Spende der beruflichen Tätigkeit nicht nachkommen kann,
• kosmetische und andere Operationen ohne krankheitsbedingten Hintergrund und ohne Komplikationen oder
• eine nicht durch Krankheit bedingte Sterilisation.

Es ist nicht ausgeschlossen, dass neben den o.g. Fallgestaltungen Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer anderen Erkrankung eintreten kann.

Dialysebehandlung

Ist eine Dialysebehandlung lediglich während der vereinbarten Arbeitszeit möglich, besteht für deren Dauer, die Zeit der Anfahrt zur Dialyseeinrichtung und für die nach der Dialyse erforderliche Ruhezeit Arbeitsunfähigkeit. Dasselbe gilt für andere extrakorporale Aphereseverfahren. Die Bescheinigung für im Voraus feststehende Termine soll in Absprache mit der oder dem Versicherten in einer für deren oder dessen Belange zweckmäßigen Form erfolgen (§ 2 Abs. 10 AU-RL).

10. Abgrenzung Arbeitsunfähigkeit und Beschäftigungsverbot nach § 16 Mutterschutzgesetz (MuSchG)

Werdende Mütter dürfen nicht beschäftigt werden, soweit nach ärztlichem Zeugnis Leben oder Gesundheit von Mutter oder Kind bei Fortdauer der Beschäftigung gefährdet ist (vgl. § 16 Abs. 1 MuSchG).

Arbeitsunfähigkeit besteht nicht, wenn andere Gründe als eine Krankheit des Versicherten Ursache für die Arbeitsverhinderung sind. Arbeitsunfähigkeit liegt nicht vor, wenn Beschäftigungsverbote nach dem IfSG oder dem MuSchG (Zeugnis nach § 16 Abs. 1 MuSchG) ausgesprochen wurden (vgl. § 3 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien).

In der Praxis führt die Abgrenzung zwischen einem Beschäftigungsverbot und einer Arbeitsunfähigkeit gelegentlich zu Schwierigkeiten. Die Krankenkassen-Spitzenverbände vertraten allerdings in der Besprechung am 22./23.01.2008 die Auffassung, dass aufgrund der zwischenzeitlichen Rechtsprechung der Arzt zu prüfen und zu entscheiden hat, ob die Schwangere arbeitsunfähig krank ist oder ob zum Schutze des Lebens oder der Gesundheit der Mutter oder des Kindes ein Beschäftigungsverbot geboten ist (§ 16 Abs. 1 MuSchG). Dabei steht dem Arzt ein Beurteilungsspielraum zu. Auch wenn bereits ein Beschäftigungsverbot ausgesprochen wurde, kann Arbeitsunfähigkeit eintreten.

Ist die werdende Mutter arbeitsunfähig krank, so löst ein für denselben Zeitraum ausgesprochenes Beschäftigungsverbot (§ 16 Abs. 1 MuSchG) keinen Anspruch auf Mutterschutzlohn (§ 18

Abs. 1 MuSchG) aus. Ein Anspruch auf Mutterschutzlohn besteht indes nur, wenn allein das mutterschutzrechtliche Beschäftigungsverbot dazu führt, dass die Schwangere mit der Arbeit aussetzt. Das Beschäftigungsverbot muss hierbei die nicht wegzudenkende Ursache für das Nichtleisten der Arbeit sein. Dieser Ursachenzusammenhang ist dann gegeben, wenn die Schwangere in Befolgung des Beschäftigungsverbotes teilweise oder völlig mit der Arbeit aussetzt. Der Ursachenzusammenhang ist unterbrochen, wenn andere Gründe allein oder neben dem Beschäftigungsverbot dazu führen, dass die schwangere Arbeitnehmerin mit der Arbeit aussetzt. Zu den Gründen, die den erforderlichen Kausalzusammenhang ausschließen, zählt auch eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit der Schwangeren (vgl. BAG, 22.03.1995 - 5 AZR 874/93).

Stellt der Arzt Beschwerden fest, die auf der Schwangerschaft beruhen, so hat er zu prüfen und aus ärztlicher Sicht zu entscheiden, ob die schwangere Frau wegen eingetretener Komplikationen arbeitsunfähig krank ist oder ob, ohne dass eine Krankheit vorliegt, zum Schutze des Lebens oder der Gesundheit der Mutter oder des Kindes ein Beschäftigungsverbot geboten ist (§ 16 Abs. 1 MuSchG). Dabei steht dem Arzt ein Beurteilungsspielraum zu (vgl. BAG, 05.07.1995 - 5 AZR 135/94).

11. Arbeitsunfähigkeit und Urlaub

Versicherte, die während einer Arbeitsunfähigkeit eine Urlaubsreise antreten möchten, sollten im Vorfeld in jedem Fall Kontakt mit ihrem Arbeitgeber und mit der Krankenkasse aufnehmen. Das Bundesarbeitsgericht hat in verschiedenen Urteilen immer wieder festgestellt, dass Urlaubsreisen während der Arbeitsunfähigkeit einen Kündigungsgrund für den Arbeitgeber darstellen können. Auch hinsichtlich der Leistungsansprüche gegenüber der Krankenkasse können sich Nachteile ergeben.

12. MDK-Begutachtung

Die Krankenkassen sind verpflichtet, bei Arbeitsunfähigkeit zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.

Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

• Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
• die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.

Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, dass die Krankenkassen eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholen. Der Arbeitgeber muss dabei konkrete und schlüssige Tatsachen vorbringen, die seine Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit begründen. Die Krankenkasse kann von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben.

Die gutachterliche Stellungnahme des MD ist für den behandelnden Arzt verbindlich. Bestehen zwischen dem behandelnden Arzt und dem MD über das Vorliegen der Arbeitsunfähigkeit Meinungsverschiedenheiten, soll der behandelnde Arzt unter Darlegung seiner Gründe die Krankenkasse unterrichten, die das Weitere veranlasst. Der behandelnde Arzt kann ggf. ein Zweitgutachten beantragen. Ist die Leistung durch einen Arzt mit einer Gebietsbezeichnung in seinem Fachgebiet verordnet oder die Arbeitsunfähigkeit von einem solchen Arzt festgestellt worden, soll für das Zweitgutachten ein Arzt desselben Gebiets tätig werden.

"Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit (AU)" vom 21.12.2021

Die Begutachtung der Versicherten im Hinblick auf notwendige Krankengeldzahlungen ist einer der Schwerpunkte der sozialmedizinischen Begutachtung des Medizinischen Dienstes (MD). Für die betroffenen Versicherten haben die Begutachtungsergebnisse oft weitreichende Bedeutung. Der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Bearbeitung von speziellen gutachtlichen Fragestellungen und deren einheitliche Umsetzung durch den MD dient auch die Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit. Diese ist nicht nur für den MD, sondern auch für die Krankenkassen verbindlich.

Die Krankenkassen sind nach § 275 Abs. 1 SGB V in den gesetzlich bestimmen Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, u.a. verpflichtet, bei Arbeitsunfähigkeit zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder zur Beseitigung von Zweifeln an Arbeitsunfähigkeit eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD) einzuholen. Zur Sicherstellung einer insoweit einheitlichen Begutachtung wird die "Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit (BGA AU, Stand: 21.12.2021)" als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V erlassen.

Aufgrund von gesetzlichen Neuregelungen durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (GVWG) vom 19.07.2021, das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) vom 06.05.2019, Anpassungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung (Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie) sowie weiteren Hinweisen aus der Praxis war die Überarbeitung und Aktualisierung der BGA AU notwendig. Die Änderungen erforderten eine Anpassung der BGA AU insbesondere in Bezug auf folgende Aspekte:

• Erhebung von Daten durch die Krankenkassen,
• Feststellung von Arbeitsunfähigkeit im Rahmen einer Fernbehandlung,
• Fortbestehen der Mitgliedschaft bei verspäteter Feststellung der Arbeitsunfähigkeit,
• Regelmäßige Prüfung der Möglichkeit einer stufenweisen Wiedereingliederung,
• Erweiterung der Aussagen zum Modell der Funktionsfähigkeit und Behinderung (ICF),
• Einheitliches Vorgehen bei der Begutachtung von Zusammenhangsanfragen sowie
• Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen für das Krankengeld bei einem Auslandsaufenthalt.

Die Details sind der aktualisierten Fassung der BGA AU vom 20.12.2021 als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V zu entnehmen. Diese löst die BGA AU vom 15.05.2017 ab (vgl. Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes 2021/909 vom 21.12.2021,

13. Muster für die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit (Muster 1) und Arztanfrage (Muster 52)

Zur Vermeidung von fehlerhaft oder unvollständig ausgefüllten Mustern 1 (Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung) und Mustern 52 (Arztanfrage) wurden diese Muster zum 01.01.2016 aktualisiert und gleichzeitig das Muster 17 (Auszahlschein) in das Muster 1 integriert. Die Anlagen 2 und 2a des BMV-Ä wurden dementsprechend zum 01.01.2016 angepasst.

Ziel der Einführung der überarbeiteten Muster war die Vereinfachung bei der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit.