Expertenforum

Liebe Experten,

eine über ihren Ehegatten beihilfeberechtige Person nimmt erstmalig im Alter von 58 Jahren eine Erwerbstätigkeit auf, in der sie 3.000 Euro brutto verdient.

Auf Grund von § 6 Abs. 3a Satz 4 SGB V habe ich sie kv-frei geschlüsselt (über 55-jährige). Nunmehr legt sie mir für 2025 eine Beitragsbescheinigung einer privaten Krankenversicherung vor, die sie selbst als Versicherungsnehmerin aufweist jedoch nur 30% absichert, da wohl weiterhin für 70% ein Beihilfeanspruch besteht. Meine zwei Fragen hierzu: 1. War die sv-rechtliche Einstufung (KV-Freiheit, da über 55 Jahre) zutreffend? 2. Muss ich einen Beitragszuschuss zahlen, obwohl wohl parallel ein 70%-iger Beihilfeanspruch besteht?

Besten Dank für Ihre Einschätzung.

Rudi Ratlos

Guten Tag,
 
Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres krankenversicherungspflichtig werden, wird der Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung versperrt, wenn sie unmittelbar zuvor keinen ausreichenden Bezug zur gesetzlichen Krankenversicherung nachweisen können (§ 6 Abs. 3a Sozialgesetzbuch (SGB) V).
 
Dies gilt unabhängig davon, ob die betreffende Person bisher selbst oder über den Ehepartner privat krankenversichert war. 
 
Der Ausschluss von der Versicherungspflicht verhindert sowohl den erstmaligen Zugang als auch die Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ohne ausreichende Vorversicherungszeiten. Die Versicherungsfreiheit tritt ein, wenn in den letzten fünf Jahren vor Beginn der Versicherungspflicht zu keinem Zeitpunkt ein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz (Pflichtversicherung, freiwillige Versicherung, Familienversicherung) bestand.
 
Zeiten der „Nichtversicherung“ in der gesetzlichen Krankenversicherung innerhalb des Fünfjahreszeitraums führen aber nicht generell zur Versicherungsfreiheit.
 
Weitere Voraussetzung für die Versicherungsfreiheit ist, dass diese Person in dem Fünf-Jahres-Zeitraum mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder wegen einer hauptberuflich selbständigen Tätigkeit nicht versicherungspflichtig war. Dabei stehen der Versicherungsfreiheit, der Befreiung von der Versicherungspflicht oder der Nichtversicherung wegen einer hauptberuflich selbständigen Erwerbstätigkeit die Ehe mit einer Person, die diese Voraussetzungen erfüllt, gleich.
 
Ob die vorgenannten Regelungen in Ihrem Fall greifen, prüft die zuständige gesetzliche Krankenkasse. Bei aktuell privat krankenversicherten Personen kann die zuständige Krankenkasse entweder die letzte gesetzliche Krankenkasse vor dem Wechsel in die private Krankenversicherung oder eine zum jetzigen Zeitpunkt (bei Bestehen von Krankenversicherungspflicht) wählbare Krankenkasse sein.
 
Arbeitnehmer, die nach den oben genannten Voraussetzungen versicherungsfrei in der gesetzlichen Krankenversicherung sind, erhalten vom Arbeitgeber einen Beitragszuschuss zu ihrer privaten Kranken- und Pflegeversicherung. Für den Beitragszuschuss kommt es nicht darauf an, dass die in der PKV versicherten Leistungen vollständig den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Zuschussfähigkeit besteht bereits dann, wenn Leistungen vorgesehen sind, die der Art nach in der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehen sind (§ 257 Abs. 2a Satz 1 SGB V).
 
Der Beitragszuschuß errechnet sich aus den beitragspflichtigen Einnahmen, die bei unterstellter Versicherungspflicht zugrunde liegen, und dem vom Arbeitgeber zu tragenden Beitragsanteil.
 
Dazu gehören der halbe Beitrag auf Basis des allgemeinen oder ermäßigten Beitragssatzes plus der halbe durchschnittliche Zusatzbeitragssatz, der 2026 bei 2,9 Prozent liegt. Der Arbeitgeberzuschuss ist aber auf maximal die Hälfte des Betrags begrenzt, der für die private Krankenversicherung zu zahlen ist.
 
In Ihrem Sachverhalt ist somit die Beitragsrechnung der PKV als Grundlage für den Beitragszuschuß heranzuziehen. Der Beihilfeanspruch sorgt in der Regel für einen niedrigeren Beitrag als üblich. Ein entsprechender Nachweis ist zu den Lohnunterlagen zu nehmen.
 
Mit freundlichen Grüßen
 
Ihr Expertenteam