Expertenforum

Sehr geehrtes Expertenteam,

folgender Sachverhalt:

Ein Arbeitnehmer erhält ein festes Gehalt und zzgl. eine monatliche Provision, deren Höhe monatlich variiert. Folglich übersteigt das gesamte Entgelt in einem Monat die BMG und im Folgemonat evtl. nicht. Wenn im Folgejahr festgestellt wird, dass das Jahresentgelt insgesamt die Jahresentgeltgrenze für die gesetzliche Krankenversicherung nicht überschritten wurde, kann eine nachträgliche Umstellung auf die gesetzliche Pflichtversicherung für das gesamte abgelaufene Kalenderjahr vorgenommen werden? Müsste bei einem wechselnden monatlichen Entgelt eine monatliche Umstellung erfolgen?

Hallo Handt,
 
der Arbeitgeber hat die Prüfung, ob das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt seiner Arbeitnehmer die maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet, zu Beginn der Beschäftigung, bei jeder Veränderung des Entgelts und jeweils am Beginn eines neuen Kalenderjahres im Rahmen einer vorausschauenden Betrachtungsweise auf der Grundlage der gegenwärtigen und bei normalem Verlauf für ein Zeitjahr zu erwartenden Einkommensverhältnisse festzustellen.
 
In einer vorausschauenden Betrachtungsweise ist auf der Grundlage eines Zeitjahres (nicht Kalenderjahres) das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt zu ermitteln (z. B. 01.05.2026 – 30.04.2027). Das monatliche Arbeitsentgelt wird mit zwölf multipliziert. Regelmäßige Einmalzahlungen (z.B. tarifliches Urlaubs- und Weihnachtsgeld) werden hinzugerechnet. Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben bei der Ermittlung außen vor. Das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt ist immer ein „Jahreswert“, der mit der jeweiligen Jahresarbeitsentgeltgrenze (allgemein 2026: 77.400,00 €) verglichen wird.
 
Bei schwankender Höhe des variablen Arbeitsentgeltbestandteils ist der für die Ermittlung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts maßgebende Betrag im Wege einer Prognose bzw. vorausschauenden Schätzung zu ermitteln und ist dann zu berücksichtigen, wenn zwar regelmäßig variable Entgeltbestandteile anfallen und ausgezahlt werden, die jeweilige Höhe zum Beurteilungszeitpunkt allerdings nicht feststeht. Variable Entgeltbestandteile im Sinne diese Regelung sind nach unserer Einschätzung zusätzliche, nicht garantierte Vergütungen, die über das feste Grundgehalt hinausgehen und von bestimmten Bedingungen wie Leistung, Zielerreichung oder dem Unternehmenserfolg abhängen. Sie dienen als Anreiz, Motivation und Vergütung für besonderen Einsatz. Beispiele sind Boni, Provisionen, Prämien oder Tantiemen.
 
Überschreitet das regelmäßige Arbeitsentgelt zu diesem Zeitpunkt die maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze, wäre ein Ausscheiden zum Jahresende (hier:31.12.2026) möglich. Dies gilt allerdings nur dann, sofern das regelmäßige Arbeitsentgelt auch die maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze des Folgejahres (hier:2027) überschreitet.
 
Eine „monatliche Umstellung“ des Versicherungsstatus aufgrund wechselnden monatlichen Arbeitsentgelts erfolgt nicht.  
 
In den grundsätzlichen Hinweisen zur „Versicherungsfreiheit von Arbeitnehmern bei Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze“ vom 20. März 2019 wurde durch den GKV-Spitzenverband unter Punkt 5.4. „Nachträglich festgestelltes Ende der Versicherungsfreiheit“ folgendes festgelegt:
 
„Die Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V endet mit dem Unterschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze, und zwar auch dann, wenn erst nachträglich festgestellt wird (z. B. im Rahmen von Betriebsprüfungen), dass die Jahresarbeitsentgeltgrenze unterschritten ist. Sofern der Arbeitnehmer in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert ist, endet mit dem Eintritt der Versicherungspflicht auch die freiwillige Krankenversicherung (§ 191 Nr. 2 SGB V). Aus verwaltungspraktischen Erwägungen wird in diesen Fällen akzeptiert, dass das Versicherungsverhältnis in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht rückwirkend, sondern zukunftsorientiert berichtigt bzw. umgestellt wird. Bei entsprechenden Feststellungen im Rahmen von Betriebsprüfungen haben sich die Spitzenorganisationen der Sozialversicherung darauf verständigt, die Krankenversicherungspflicht mit Beginn des Monats, der dem Datum des Prüfbescheides folgt, eintreten zu lassen. Im Prüfbescheid wird der Arbeitgeber darauf hingewiesen, dass er von diesem Zeitpunkt an das Krankenversicherungsverhältnis umzustellen und die entsprechenden Änderungen
(Anzeige des Beitragsgruppenwechsels) zu melden hat.
 
Die vorstehenden Ausführungen gelten nicht, wenn während der Versicherungsfreiheit eine private Krankenversicherung bestand. In diesen Fällen ist das Versicherungsverhältnis entsprechend der wahren Rechtslage abzuwickeln; dementsprechend ist das Bestehen von Krankenversicherungspflicht auch rückwirkend festzustellen. Dem steht nicht entgegen, dass sich dadurch unter Umständen eine Doppelversicherung in der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung ergeben kann, weil nur eingeschränkte Möglichkeiten der Rückabwicklung des privaten Versicherungsvertrages bestehen.“
 
Mit freundlichen Grüßen
 
Ihr Expertenteam