§ 34 SGB XI Ziff. 2.2. RS 2025/03, Leistungen bei häuslicher Pflege, teilstationärer Pflege und Kurzzeitpflege sowie Kombinationspflege
Die Leistungen nach dem SGB XI ruhen, soweit Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit gewährt werden (vgl. hierzu § 34 SGB XI Ziff. 2.1.). In § 44 SGB VII sind beispielsweise die Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39 SGB XI in Verb. mit § 42a SGB XI), teilstationärer Pflege (§ 41 SGB XI) oder Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI in Verb. mit § 42a SGB XI) nicht ausdrücklich genannt. Gemäß § 44 Absatz 2 SGB VII ist das Pflegegeld unter Berücksichtigung der Art und Schwere des Gesundheitsschadens sowie des Umfangs der erforderlichen Hilfen auf einen Monatsbetrag zwischen 445 EUR und 1 772 EUR (Beträge am 1. 7. 2024) festzusetzen. Eine Leistungsgewährung durch die Pflegekasse kommt nur in Betracht, wenn die laufenden monatlichen Leistungen nach den §§ 36 bis § 38 SGB XI bzw. § 41 SGB XI plus die einmalige jährliche Leistung nach § 39 SGB XI in Verb. mit § 42a SGB XI und/oder § 42 SGB XI in Verb. mit § 42a SGB XI höher sind als die Pflegeleistungen nach § 44 SGB VII. Wird der Leistungsrahmen der Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI in Verb. mit § 42a SGB XI) bereits bei einer einmaligen Inanspruchnahme (fiktiv) ausgeschöpft, ist ein Vergleichszeitraum zugrunde zu legen. Die nachfolgenden Ausführungen sind auch auf die anderen Entschädigungsleistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung, aus der Unfallversorgung nach öffentlichem Dienstrecht oder aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung anzuwenden.
Beispiel 1:
Pflegegeld in Höhe des Pflegegrades 3 und Pflegegeld nach § 44 SGB VII in Höhe von 1 300 EUR.
In dem Zeitraum vom 19. 8. bis 12. 9. (25 Kalendertage) wird in einer stationären Pflegeeinrichtung Verhinderungspflege erbracht. Hierfür stellt die stationäre Pflegeeinrichtung für 25 Tage Verhinderungspflege (= pflegebedingte Aufwendungen) einen Betrag in Höhe von 1 566,75 EUR in Rechnung.
Ergebnis:
Ein Anspruch auf Pflegegeld besteht vom 1. 8. bis 19. 8. (19 Tage) und vom 12. 9. bis 30. 9. (19 Tage) in Höhe von 758,73 EUR (599 EUR x 19 : 30 x 2). In der Zeit vom 20. 8. bis 11. 9. (23 Kalendertage) besteht während der Verhinderungspflege ein Anspruch auf hälftiges Pflegegeld in Höhe von 229,62 EUR (50 v. H. von 599 EUR = 299,50 EUR x 23 : 30).
Das Pflegegeld in Höhe von insgesamt 988,35 EUR (758,73 EUR + 229,62 EUR) plus der Anspruch auf die Verhinderungspflege in Höhe von 1 566,75 EUR (= 2 545,10 EUR) sind dem Pflegegeld nach § 44 Absatz 2 SGB VII für den Zeitraum vom 1. 8. bis 30. 9. in Höhe von 2 600 EUR (2 x 1 300 EUR) gegenüberzustellen. Da das Pflegegeld nach § 44 SGB VII höher ist als die Leistungen nach dem SGB XI, kann die pflegebedürftige Person keine Leistungen gegenüber ihrer Pflegekasse beanspruchen.
Der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI wurde nicht in Anspruch genommen.
Beispiel 2:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 nimmt die Leistungen der Tages- und Nachtpflege nach § 41 SGB XI und Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI jeweils monatlich in gleicher Höhe in Anspruch. Pflegegeld nach § 44 Absatz 2 SGB VII in Höhe von 980 EUR.
| in Anspruch genommene Sachleistung | 796 EUR x 12 = 9 552 EUR |
| in Anspruch genommene Tages- und Nachtpflege | 721 EUR x 12 = 8 652 EUR |
| Gesamte Leistung nach dem SGB XI | 18 204 EUR |
| Pflegegeld nach § 44 Absatz 2 SGB VII (Stand 1. 7. 2021) in Höhe von | 980 EUR x 12 = 11 760 EUR |
Ergebnis:
Die Pflegesachleistung sowie die Leistungen der Tages- und Nachtpflege (18 204 EUR) sind dem Pflegegeld nach § 44 Absatz 2 SGB VII (11 760 EUR) für den Zeitraum vom 1. 1. bis 31. 12. gegenüberzustellen. Da die Leistungen nach dem SGB XI höher sind als das Pflegegeld nach § 44 Absatz 2 SGB VII, kann die pflegebedürftige Person die Differenz in Höhe von 6 444 EUR (18 204 EUR - 11 760 EUR) von ihrer Pflegekasse beanspruchen.
Der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI wurde nicht in Anspruch genommen.
Da das Pflegegeld nach § 44 SGB VII auch die Betreuung der pflegebedürftigen Person umfasst, ruhen grundsätzlich die Leistungen nach § 45b SGB XI. Eine Leistungsgewährung durch die Pflegekasse kommt nur in Betracht, soweit die laufenden monatlichen Leistungen nach den §§ 36 bis § 38 SGB XI bzw. § 41 SGB XI plus die Leistung nach § 45b SGB XI im Kalenderjahr höher sind als das Pflegegeld nach § 44 SGB VII. Dies bedeutet, sofern die gesamten Leistungen nach dem SGB XI der Höhe nach über dem anzurechnenden Betrag des Pflegegeldes nach § 44 SGB VII liegen, kann die Differenz ausgezahlt werden.
Beispiel 3:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 nimmt die Sachleistungen nach § 36 SGB XI und § 45b SGB XI in Anspruch.
| Pflegesachleistung | 1 497 EUR x 12 = 17 964 EUR |
| Entlastungsbetrag | 131 EUR x 12 = 1 572 EUR |
| Gesamte Leistung nach dem SGB XI | 19 536 EUR |
| Pflegegeld nach § 44 Absatz 2 SGB VII in Höhe von | 1 190 EUR x 12 = 14 280 EUR |
Ergebnis:
Da die Leistungen nach dem SGB XI höher sind als das Pflegegeld nach § 44 Absatz 2 SGB VII, kann die pflegebedürftige Person die Differenz in Höhe von 5 256 EUR (19 536 EUR - 14 280 EUR) von ihrer Pflegekasse beanspruchen.
Beispiel 4:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 nimmt im Juli Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI in Höhe von 300 EUR in Anspruch. Sie erhält ein Pflegegeld gemäß § 44 Absatz 2 SGB VII in Höhe von 916 EUR.
Berechnung Geldleistungsanteil für den Monat Juli
| Sachleistungsanteil (300 EUR von 796 EUR) | = 37,68 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 62,32 v. H. |
Ergebnis:
Da das anteilige Pflegegeld nach § 38 SGB XI in Höhe von 216,22 EUR (62,32 v. H. von 347 EUR) geringer ist als das Pflegegeld nach § 44 Absatz 2 SGB VII in Höhe von 916 EUR, zahlt die Pflegekasse kein anteiliges Pflegegeld.
Beispiel 5:
Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 4 nimmt im Oktober Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI in Höhe von 250 EUR in Anspruch. Sie erhält ein Pflegegeld gemäß § 44 Absatz 2 SGB VII in Höhe von 642 EUR.
Berechnung Geldleistungsanteil für den Monat Oktober
| Sachleistungsanteil (250 EUR von 1 859 EUR) | = 13,44 v. H. |
| Geldleistungsanteil | = 86,56 v. H. |
Ergebnis:
Die Pflegekasse übernimmt die Kosten der Pflegesachleistungen in Höhe von 250 EUR, da diese nicht die Differenz zwischen dem Pflegegeld nach § 44 Absatz 2 SGB VII und dem Pflegesachleistungshöchstbetrag nach § 36 SGB XI in Höhe von 1 217 EUR (1 859 EUR - 642 EUR) übersteigt.
Da das anteilige Pflegegeld nach § 38 SGB XI in Höhe von 692,48 EUR (86,56 v. H. von 800 EUR) das Pflegegeld nach § 44 Absatz 2 SGB VII in Höhe von 642 EUR übersteigt, zahlt die Pflegekasse zudem ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 50,48 EUR. (692,48 EUR - 642 EUR).
Ändert sich die Höhe der gewährten Entschädigungsleistungen, z. B. aufgrund einer Anpassung des Pflegegeldes aufgrund der Art und Schwere des Gesundheitsschadens, ist der Vergleich der Leistungen nach dem SGB XI mit dem Pflegegeld nach § 44 Absatz 2 SGB VII neu zu berechnen. Dies gilt sinngemäß auch im Falle einer Änderung der Leistungsansprüche der pflegebedürftigen Person nach dem SGB XI. Bei der Neuberechnung wird auf das gesamte Kalenderjahr abgestellt.
Vom Ruhen ausgenommen bleibt in solchen Fällen regelmäßig der Anspruch der Pflegeperson auf die Entrichtung von Beiträgen zur gesetzlichen RV und zur Arbeitsförderung nach § 44 SGB XI, da entsprechende Beitragsleistungen an die RV und die Bundesagentur für Arbeit im Entschädigungsrecht nicht vorgesehen sind. Sollte der Pflegekasse bekannt werden, dass Pflegegeld nach § 44 SGB VII gezahlt wird bzw. sich die Pflegeperson an die Pflegekasse wendet, so ist dies wie ein Antrag auf Leistungen nach dem SGB XI zu werten. Die Pflegekasse hat somit zur Feststellung des Pflegegrades und zur Überprüfung des Pflegeaufwandes der Pflegeperson den MD oder den von ihr beauftragten Gutachter oder die von ihr beauftragte Gutachterin einzuschalten. Unberührt bleibt auch der Anspruch auf die Leistungen nach § 45 SGB XI.
