§ 34 SGB XI Ziff. 2.1. RS 2025/03, Allgemeines
(1)
Wie in § 13 Absatz 1 SGB XI bereits normiert, sind die Leistungen der Pflegeversicherung gegenüber gesetzlichen Entschädigungsleistungen nachrangig. § 34 Absatz 1 Nummer 2 SGB XI konkretisiert dies dahingehend, dass der Leistungsanspruch nach dem SGB XI in Höhe der Entschädigungsleistungen ruht. Zum Ruhen des Leistungsanspruchs nach dem SGB XI führen Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit
- -aus der gesetzlichen Unfallversicherung, z. B. Hauspflege, Anstaltspflege oder Pflegegeld nach § 44 SGB VII,
- -nach dem Soldatenentschädigungsrecht oder
- -aus der Unfallversorgung nach öffentlichem Dienstrecht, z. B. nach dem BeamtVG oder SVG oder nach dem DRiG, oder
- -aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung.
(2) Das Ruhen des Leistungsanspruchs nach dem SGB XI wegen Bezugs von Entschädigungsleistungen tritt nur in Höhe der bezogenen Entschädigungsleistungen ein. Hiermit soll eine Überversorgung durch Doppelleistungen vermieden werden, da die beiden in Betracht kommenden Leistungen im Wesentlichen dem gleichen Zweck dienen und zeitgleich bezogen bzw. beansprucht werden können. Wenn eine pflegebedürftige Person aufgrund eines Versicherungsfalles in einen höheren Pflegegrad eingestuft wird, darf die Pflegekasse nur die Differenz zwischen dem vorher bestehenden Pflegegrad und dem kausal auf die Folgen eines Arbeitsunfalls bzw. einer Berufskrankheit zurückzuführenden höheren Pflegegrad als Erstattungsanspruch geltend machen. Dies bedeutet, dass nur der verschlimmerungsbedingte Anteil von z. B. Pflegegrad 2 auf Pflegegrad 3 durch die Berufsgenossenschaft gewährt wird und die Leistungen der Pflegeversicherung in Höhe des bisher festgestellten Pflegegrades 2 durch die Pflegekasse geleistet werden (vgl. BSG, Urteil vom 10. 10. 2006 — B 2 U 41/05 R).
Beispiel 1:
Eine Pflegegeld beziehende Person wird aufgrund eines Höherstufungsantrags vom bisherigen Pflegegrad 2 dem Pflegegrad 3 zugeordnet. Ab dem Zeitpunkt der Höherstufung erkennt der UV-Träger die Schädigungsleistung nach § 44 SGB VII an und gewährt ein Pflegegeld in Höhe von monatlich 445 EUR. Jedoch erkennt der UV-Träger lediglich nur den verschlimmerungsbedingten Anteil von Pflegegrad 2 auf Pflegegrad 3 an.
Ergebnis:
Da nur der verschlimmerungsbedingte Anteil von Pflegegrad 2 auf Pflegegrad 3 durch den UV-Träger anerkannt wird, ist das Pflegegeld gemäß § 37 Absatz 1 SGB XI in Höhe des Pflegegrades 2 in Höhe von 347 EUR von der Pflegekasse zu zahlen. Der UV-Träger zahlt zusätzlich das Pflegegeld nach § 44 Absatz 2 SGB VII in Höhe von 445 EUR.
Beispiel 2:
Eine Pflegegeld beziehende Person wird aufgrund eines Höherstufungsantrags vom bisherigen Pflegegrad 2 dem Pflegegrad 3 zugeordnet. Ab dem Zeitpunkt der Höherstufung erkennt der UV-Träger die Schädigungsleistung nach § 44 SGB VII an und gewährt ein Pflegegeld in Höhe von monatlich 490 EUR. Jedoch erkennt der UV-Träger lediglich nur den verschlimmerungsbedingten Anteil über den Pflegegrad 3 hinaus an.
Ergebnis:
Da nur der verschlimmerungsbedingte Anteil über den Pflegegrad 3 hinaus durch den UV-Träger anerkannt wird, zahlt die Pflegekasse das Pflegegeld gemäß § 37 Absatz 1 SGB XI in Höhe des Pflegegrades 3 in Höhe von 599 EUR. Der UV-Träger zahlt zusätzlich das Pflegegeld nach § 44 Absatz 2 SGB VII in Höhe von 490 EUR.
(3) Zum 1. 1. 2024 trat das SGB XIV in Gänze in Kraft. Das in SGB XIV geregelte Soziale Entschädigungsrecht sieht seit 1. 1. 2024 vor, dass Geschädigte bei schädigungsbedingter Pflegebedürftigkeit gemäß § 74 Nummer 1 SGB XIV Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI erhalten. Ergänzend zu den Leistungen nach dem SGB XI besteht gemäß § 74 Nummer 2 SGB XIV Anspruch auf ergänzende Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach § 75 SGB XIV. Die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit gemäß § 74 Nummer 1 SGB XIV und gesondert für Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen als ergänzende Leistungen bei Pflegebedürftigkeit gemäß § 75 Absatz 1 Satz 2 Nummer 3 SGB XIV erbringt die Pflegekasse im Rahmen eines Auftragsgeschäfts (§ 77 Absatz 2 SGB XIV). Die übrigen ergänzenden Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach § 75 SGB XIV werden hingegen von der zuständigen Verwaltungsbehörde erbracht.
(4) Pflegebedürftige Personen, die am 31. 12. 2023 einen Anspruch auf die Pflegezulage nach § 35 Absatz 1 in der am 31. 12. 2023 geltenden Fassung des BVG hatten, haben ein Wahlrecht, ob sie ab 1. 1. 2024 die bisherigen Leistungen nach dem BVG weiterhin erhalten wollen oder die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach SGB XI gemäß § 74 Nummer 1 SGB XIV in Anspruch nehmen wollen. Sofern sie sich für den bisherigen Leistungsbezug entscheiden, erhalten eine monatliche Geldleistung nach § 144 Absatz 1 SGB XIV, in der die Pflegezulage nach § 35 Absatz 1 in der am 31. 12. 2023 geltenden Fassung des BVG enthalten ist. Sie können zudem nach Feststellung des monatlichen Geldbetrages nach § 144 Absatz 1 SGB XIV weitergehende Leistungen nach § 71 ff. SGB XIV erhalten (vgl. § 146 Absatz 2 SGB XIV). In diesem Fall mindert der Träger der Sozialen Entschädigung den monatlichen Geldbetrag nach § 144 SGB XIV um den Betrag, der der Pflegezulage im Dezember 2023 entsprach.
(5) Pflegebedürftige Personen, die am 31. 12. 2023 eine Pflegezulage nach § 35 Absatz 6 in der am 31. 12. 2023 geltenden Fassung des BVG in Anspruch genommen haben, haben kein Wahlrecht nach § 152 SGB XIV und haben ab 1. 1. 2024 einen Anspruch gemäß § 74 Nummer 1 SGB XIV daher auf Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI.
(6) Pflegebedürftige Personen, die häusliche Pflege im Rahmen des Arbeitgebermodells nach § 35 Absatz 2 in der am 31. 12. 2023 geltenden Fassung des BVG sicherstellen, erhalten die Leistungen nach § 76 SGB XIV. Im Rahmen des Arbeitgebermodells kann das Pflegegeld nach § 37 SGB XI sowie einmalige Leistungen nach dem SGB XI zur Verfügung gestellt werden. Eine Leistungsgewährung der Pflegesachleistungen, der Verhinderungs- oder Kurzzeitpflege kommt aufgrund des Arbeitgebermodells nicht in Betracht.
