Wie die roboterassistierte Chirurgie die Behandlung von Prostatakrebs verbessert

Prostatakrebs ist bei Männern in Deutschland die häufigste Krebsart. Oft ist eine Operation, die radikale Prostatektomie, eine Behandlungsoption. Dabei wird die Prostata vollständig entfernt. In den letzten Jahren setzen Chirurgen und Chirurginnen hierbei zunehmend laparoskopische und roboterassistierte Operationsverfahren ein.

Bei der minimalinvasiven Laparoskopie (Bauchspiegelung) führen Chirurgen und Chirurginnen Eingriffe im Bauchraum mit einem speziellen Endoskop mit Kamera (Laparoskop) durch. Im Gegensatz zur offenen Operation der Bauchhöhle (Laparotomie) sind für eine Laparoskopie nur kleine Hautschnitte erforderlich.

Die Roboterassistierte Chirurgie ist eine spezielle Form der Laparoskopie, bei der der Chirurg oder die Chirurgin die Instrumente und die Kamera roboterassistiert steuert.

Univ.-Prof. Dr. med. habil. Jens-Uwe Stolzenburg, Direktor der Klinik und Poliklinik für Urologie am Universitätsklinikum Leipzig, klärt im Interview über die Möglichkeiten und Grenzen der roboterassistierten Chirurgie bei Prostatakrebs auf. Professor Stolzenburg ist ein weltweit anerkannter Experte auf dem Gebiet der roboterassistierten Chirurgie in der Urologie und einer der Pioniere der Laparoskopie.

Roboterchirurgie und roboterassistierte Chirurgie sind zwei verschiedene Dinge. Es ist wichtig, das zu unterscheiden. Bei der roboterassistierten Chirurgie führt der Chirurg beziehungsweise die Chirurgin alle Bewegungen manuell aus. Diese Bewegungen werden über ein Robotersystem verfeinert an die Instrumente übertragen.

Das heißt: Der Roboter führt keine Bewegung von sich selbst aus, sondern alles wird gesteuert. Der Roboter operiert nicht selbstständig. Diese Form der Chirurgie kommt vorrangig und mittlerweile häufig in chirurgischen Gebieten zum Einsatz, in denen im Bauch-, Becken oder im Brustraum gearbeitet wird.

Bei der Roboterchirurgie werden dagegen einzelne Prozesse oder Teilprozesse autonom durch Roboter durchgeführt. Zum Beispiel gibt es in der Neurochirurgie Bohrungen, die anhand von Computertomographien exakt von einem Roboter ausgeführt werden. Das sind kleinere Teilaspekte. In der urologischen Chirurgie, die ich betreibe, ist das selbstständige Operieren von Robotern bisher nicht möglich.

Die beiden Systeme ergänzen sich. Die roboterassistierte Chirurgie in der Urologie ist eine spezielle Form der klassischen Laparoskopie, die im Volksmund auch als „Knopflochchirurgie“ bezeichnet wird. Bei einer Laparoskopie setzt man kleine Hülsen, sogenannte Trokare ein, um Zugang zum Bauchraum zu ermöglichen und darüber Instrumente einführen zu können.

In der klassischen Laparoskopie führt man über diesen Zugang händisch ein Instrument ein und operiert. In der roboterassistierten Chirurgie sind die Instrumente an ein Robotersystem gekoppelt. Der Chirurg beziehungsweise die Chirurgin steuert diese Instrumente über eine Konsole. Dabei können die Instrumente alle Bewegungsrichtungen der Hand nachvollziehen, weil sie genau wie unsere menschliche Hand über die sogenannten sieben Freiheitsgrade verfügen. Das ist mit der klassischen Laparoskopie nicht möglich.

Die roboterassistierte Chirurgie gibt es nicht nur in der Urologie, sondern in vielen Fachgebieten, wie zum Beispiel der Gynäkologie. Weil sie so exakt und minimalinvasiv arbeitet – also ohne große Schnitte auskommt – und deshalb gut für die Patienten und Patientinnen ist, haben sich die möglichen Einsatzgebiete immer mehr erweitert.

Der Chirurg beziehungsweise die Chirurgin sitzt an der Konsole und sieht über die Videokameras des Laparoskops jede kleinste ausgeführte Bewegung dreidimensional. Theoretisch könnte die Konsole auch in einem anderen Raum stehen, sie könnte selbst auf einem anderen Kontinent sein – auch das gibt es mittlerweile.

Er oder sie kann mit diesen Instrumenten dank der sieben Freiheitsgrade jegliche Bewegung ausführen: in alle Richtungen abwinkeln, aufspreizen und so weiter. Diese Bewegung steuert man an der Konsole, indem man das dreidimensionale Bild des inneren Körpers mehrfach vergrößert sieht. So sind ganz fein skalierte Bewegungen möglich.

Die erste roboterassistierte Prostatektomie wurde 2001 in Deutschland durchgeführt. Dieser Ansatz wurde dann von US-amerikanischen Medizinern und Medizinerinnen aufgegriffen und dort massiv weiterentwickelt. In unserer Klinik verwenden wir roboterassistierte Systeme seit 2011, und mittlerweile sind sie in einem hochentwickelten Land wie Deutschland flächendeckend vorhanden.

Zunächst ist die roboterassistierte Prostatektomie minimalinvasiv. Man muss keinen großen Schnitt machen, sondern nur diese kleinen Hülsen in den Bauchraum einsetzen. Das bedeutet: schnellere Rekonvaleszenz sowie ein deutlich minimiertes Risiko für Blutungen und Verletzungen.

Diese Vorteile zeigen sich natürlich auch bei anderen chirurgischen Eingriffen in der Urologie, wie zum Beispiel Nieren- und Blasenkrebsoperationen. Bei der Prostatachirurgie gibt es neben dem primären Ziel, den Krebs zu entfernen, aber auch darum, wichtige Funktionen zu erhalten. Das ist zum einen die Funktion der Kontinenz, also des Wasserhaltens. Der Schließmuskel, der dafür verantwortlich ist, grenzt unmittelbar an die Prostata.

Die zweite Funktion ist die Potenz des Mannes. Die für die Potenz relevanten Nerven laufen unmittelbar an der Prostata entlang. Wenn der Krebs noch nicht so weit vorgewachsen ist und die angrenzenden Nerven nicht infiltriert sind, kann man bei der roboterassistierten Prostatektomie auch die Potenz des Mannes besonders gut schonen.

Die Chance, wichtige Körperfunktionen zu erhalten, ist mit der Roboterassistenz deutlich größer als bei einer klassischen Operation. Das ist in einer großen Studie wissenschaftlich bewiesen. Man entfernt im besten Fall den Krebs und der Patient bleibt kontinent und potent. Zudem hat natürlich die Erfahrung der Operierenden einen großen Einfluss auf das Operationsergebnis.

Man kann aber nicht alle Patienten so operieren, dass die Potenz erhalten bleibt. Wenn die Nerven unmittelbar an der Prostata vom Krebs infiltriert sind, hat die Heilung vom Krebs oberste Priorität und nicht der Erhalt der Potenz. Das ist ganz wichtig, auch bei der Patientenaufklärung vor der Operation.

Ob im Vergleich zur offenen Operation ein Patient durch den Einsatz der Roboterassistenz langfristig besser geheilt wird, kann man schwer sagen. Dazu bräuchte es Langzeitergebnisse, am besten über 10, 15, 20 Jahre. Nur dann ließe sich wirklich fundiert feststellen, dass die Heilungsaussichten besser sind, wenn man dieses oder jenes System einsetzt.

Das können wir wissenschaftlich noch nicht exakt sagen, weil noch nicht so viel Zeit vergangen ist. Aber neben der Heilung von Krebs ist die Lebensqualität nach Operationen sehr wichtig. Diese sollte so hoch wie möglich sein, um wieder ein normales Leben führen zu können – selbst wenn man sich einer Krebsoperation unterziehen musste.

Zumindest für das Fachgebiet, das ich vertrete – die urologische Chirurgie, die regelmäßig Tumore operiert – gehört ein roboterassistiertes System zur standardmäßigen Ausrüstung dazu. In Leipzig haben wir zwei davon.

In der Urologie ist die roboterassistierte Chirurgie mittlerweile keine Sonderform der Chirurgie mehr, sondern schlicht Standard bei der Therapie von Prostatakrebs, Nierenkrebs und Blasenkrebs.

Die roboterassistierte Chirurgie zeigt neue Dimensionen auf. Wir versuchen, Systeme zu entwickeln, mit denen wir navigiert operieren können. Das funktioniert ähnlich wie ein Head-up-Display beim Autofahren, das anzeigt, in welche Richtung man sich bewegen muss. Solche Systeme gibt es heute schon, insbesondere bei der Nierenchirurgie mithilfe von 3D-Modellen.

Wir haben eine große Studie zu den Vorteilen von 3D-Modellen bei der Operation von Nierentumoren durchgeführt. Jeder Patient respektive jede Patientin geht ja zur Computertomographie (CT), bei der unter anderem die Niere und der Tumor sichtbar gemacht werden. Auf dieser Grundlage kann ein 3D-Modell entwickelt werden. Diese 3D-Modelle kann man sich gewissermaßen ins Sichtfeld bei roboterassistierten Systemen einblenden lassen. So hat man während der Operation eine Hilfe: Man sieht, wo sich wichtige Strukturen befinden, die erhalten werden müssen, wo sich der Tumor befindet und wo man wegschneiden muss.

Die roboterassistierte Chirurgie ist zukunftsorientiert und zeigt immer mehr neue Wege auf, wie die Chirurgie für die Patienten und Patientinnen immer besser werden kann.

Diese Frage konnte in einer anderen multizentrischen Studie, für die wir von der Deutschen Krebshilfe mit fast einer Million Euro unterstützt wurden, beantwortet werden. Die Studie hat die Vorzüge der roboterassistierten gegenüber der konventionellen Laparoskopie insgesamt nachgewiesen und auch die Vorteile für die Chirurgen und Chirurginnen aufgezeigt.

Die Chirurgie ist durch Roboterassistenz nicht nur präziser geworden, sondern die Roboterassistenz erleichtert den Chirurgen und Chirurginnen auch die Arbeit. So ist es durch Training an Simulatoren, strukturierte Ausbildungsprogramme und sogenannte Dualkonsolen einfacher geworden, die neue Generation von chirurgischen Fachkräften auszubilden.

Diese Faktoren tragen dazu bei, dass solche Systeme immer häufiger eingesetzt werden. Die roboterassistierte Chirurgie ist also besser für den Patienten und gleichzeitig leichter zu erlernen für die, die operieren.

Die Kompetenz des Chirurgen oder der Chirurgin steht nach wie vor an erster Stelle. Wie ist der oder die Operierende in der Lage, dieses System zu nutzen? Welche Erfahrungen mit diesem System sind vorhanden? Hinzu kommt die Erfahrung des Teams: Wie lange benutzen sie die roboterassistierten Systeme schon, um solche Operationen durchzuführen?

Das ist sehr wichtig, denn der Roboter macht nichts selbst. Es ist immer die menschliche Fachkraft, die die Operation ausführt. Letztendlich wird jeder kleine Schritt manuell, aber eben assistiert und damit feiner durchgeführt.

Nicht in der Chirurgie, wie wir sie heute betreiben. Der Mensch ist kein Auto. Jeder Mensch ist anders – nicht nur äußerlich, sondern auch innerlich. Und wenn es nur um Details geht: Die Organe liegen zwar an der gleichen Stelle, sind aber unterschiedlich groß. Mal gibt es Verwachsungen, mal nicht. Es gibt immer Unterschiede.

Es gibt so viele Alternativen, die der Roboter parat haben müsste, um zu operieren. Die kann man ihm gar nicht alle beibringen. Was man sich aber vorstellen kann, sind Assistenzsysteme wie beim Autofahren, nur eben beim Operieren.

Ein Beispiel sind diese 3D-Modelle, die eine Art Navigation bieten und bei der Operation helfen. Autonomes Autofahren mag vorstellbar sein, aber Robotersysteme, die autonom im Bauchraum operieren, sind es heute noch nicht.