Expertenforum

Liebes Expertenteam,

für die JAEG Prüfung aufgrund der Anpassung der JAEG zum Jahresende benötigen wir Ihre Hilfe, da wir aus dem Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes vom 20.03.2019 folgende zwei unterschiedliche Verfahrensweisen herauslesen:

Laut Punkt 2.5 (Vorausschauende Betrachtung der Einkommensverhältnisse) des genannten Rundschreibens wird festgelegt, dass Erhöhungen des Arbeitsentgelts erst von dem Zeitpunkt an berücksichtigt werden dürfen, von dem an der Anspruch auf das erhöhte Entgelt besteht. Dies würde u.E. bedeuten, dass für die Prüfung, ob die JAEG im Jahr 2026 voraussichtlich weiterhin überschritten wird, ausschließlich das Entgelt für den Monat Januar 2026 zu Grunde gelegt werden darf. Die Tarifanpassung ab Mai 2026 ist zwar beschlossen, bleibt aber dennoch unberücksichtigt.

Laut Punkt 4.2 des Rundschreibens ist allerdings abweichend anders zu verfahren. Hier wären demnach die zum Prognosezeitpunkt mit hinreichender Sicherheit bereits feststehenden absehbaren Entgeltveränderungen miteinzubeziehen. Eine hinreichend sichere Entgeltveränderung ist u.E. auch eine bereits beschlossene Tarifanpassung.

Die Anpassung des TVöD wurde zum 01.05.2026 beschlossen. Wir sind unsicher, ob wir bei unterschiedlichen Fallgestaltungen, unterschiedliche Beurteilungen vornehmen müssen mit entsprechend unterschiedlichen Ergebnissen.

Uns liegen Vorgänge zu folgenden drei Fallgestaltungen vor, für die wir eine Beurteilung, ob im Jahr 2026 voraussichtlich die JAEG überschritten wird, vornehmen möchten:

1. Ein versicherungspflichtiger Arbeitnehmer hat im Jahr 2025 die JAEG überschritten. Nun ist eine Prognose zu erstellen, ob die JAEG voraussichtlich auch 2026 überschritten wird und somit zum 01.01.2026 Versicherungsfreiheit in der KV eintritt.

2. Ein Arbeitnehmer ist bereits versicherungsfrei. Nun muss im Rahmen einer Prognose für 2026 geprüft werden, ob er auch weiterhin voraussichtlich die JAEG überschreitet.

3. Ein Arbeitnehmer wird zum 01.02.2026 eingestellt. Auch hier ist zu überprüfen, ob er im Jahr 2026 voraussichtlich die JAEG überschreiten wird um ggf. von Beginn der Beschäftigung an Versicherungsfreiheit festzustellen.

Wie ist in den drei beschriebenen Fällen vor dem Hintergrund der bereits beschlossenen Tarifanpassung zum 01.05.2026 zu verfahren?

Im Voraus ganz vielen Dank und viele Grüße

Hallo SV-Abrechnerin,
 
zur Prüfung des „regelmäßigen“ Jahresarbeitsentgelt gehören alle Einnahmen, die nach § 14 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) IV Arbeitsentgelt im Sinne der Sozialversicherung darstellen und mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit mindestens einmal jährlich gezahlt werden. Erhöhungen des Arbeitsentgelts (hier: Anpassung nach dem TVöD ab 01.05.2026) dürfen grundsätzlich erst von dem Zeitpunkt an berücksichtigt werden, von dem an der Anspruch auf das erhöhte Arbeitsentgelt besteht, und zwar auch dann, wenn Beginn und Höhe bereits vorher feststehen.
 
In den grundsätzlichen Hinweisen zur „Versicherungsfreiheit von Arbeitnehmern bei Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze“ vom 20.03.2019 werden die Konsequenzen, die sich aus dem Urteil des Bundesssozialgerichts (BSG) vom 07.06.2018 ergeben, erläutert.
 
Hierbei hat das BSG zum „Ausscheiden aus der Krankenversicherungspflicht nach § 6 Abs. 4 Satz 2 SGB V“ entschieden, dass bei der zum Ende des laufenden Kalenderjahres erforderlichen Prognoseentscheidung zur Feststellung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts für das kommende Kalenderjahr in der Regel das vereinbarte Arbeitsentgelt auf ein zu erwartendes Jahresarbeitsentgelt für das nächste Kalenderjahr hochzurechnen ist.
 
Dabei sind Entgeltveränderungen, d.h., sowohl Entgeltminderungen als auch Entgelterhöhungen zu berücksichtigen.
 
Das hat zur Folge, dass in solchen Fällen bei der am Jahresende vorzunehmenden Prognose, ob die Jahresarbeitsarbeitsentgeltgrenze des Folgejahres überschritten wird, feststehende oder mit hinreichender Sicherheit absehbare Entgeltveränderungen bei bestehender Krankenversicherungsfreiheit nicht - dagegen bei (noch) bestehender Krankenversicherungspflicht jedoch sehr wohl zu berücksichtigen sind.
 
Für Arbeitgeber bedeutet dies eine differenzierte Form der Prognose in Abhängigkeit davon, ob die jeweilige Person bereits krankenversicherungsfrei ist (hier schließt die Prognose für das Folgejahr zwar bereits absehbare, aber noch nicht beanspruchbare Entgeltveränderungen nicht ein) oder noch krankenversicherungspflichtig ist (hier schließt die Prognose für das Folgejahr auch die im Prognosezeitpunkt noch nicht beanspruchbare, aber bereits hinreichend feststehende Entgeltveränderungen mit ein).
 
Auf Ihre Anfrage bezogen ist im ersten Fall die Anpassung nach dem TVöD bereits zum Jahreswechsel zu berücksichtigen, während im zweiten und dritten Fall die Entgelterhöhung ab dem 01.05.2026 eine neue versicherungsrechtliche Beurteilung zur Folge hat.     
 
Mit freundlichen Grüßen
 
Ihr Expertenteam