Expertenforum

Hallo Expertenteam,

die rückwirkende Prüfung am Jahresende ergibt, dass unser Mitarbeiter die JAEG 2025 (durch eine Lohnerhöhung in der zweiten Jahreshälfte) überschreitet. Bei erstmaliger Überschreitung in der bestehenden Beschäftigung besteht Krankenversicherungsfreiheit ab Beginn des kommenden Kalenderjahres, sofern auch die JAEG des neuen Jahres überschritten wird. Die vorausschauende Prüfung 2026 ergibt, dass die JAEG zu Jahresbeginn 2026 unterschritten wird, sich nach Entgelterhöhung zum 01.07.2026 (vorgeschrieben durch Tarifvertrag) in der Rückschau für 2026 aber eine Überschreitung ergeben wird. Wie ist zu verfahren? Nach unserer Auffassung unterliegt der Mitarbeiter in 2026 weiterhin der KV-Pflicht, weil die JAEG zu Beginn des Jahres 2026 nicht überschritten wird und damit die Voraussetzungen zum Wechsel in die KV-Freiheit nicht erfüllt sind. Dass sich im Laufe des Jahres 2026 eine Überschreitung der JAEG ergibt, spielt für somit 2026 keine Rolle, sondern erst wieder in Zusammenhang mit der Prüfung der JAEG 2027.

Vielen Dank für Ihre Stellungnahme.

Hallo HAyStahl,

der Arbeitgeber hat die Prüfung, ob das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt seiner Arbeitnehmer die maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet, zu Beginn der Beschäftigung, bei jeder Veränderung des Entgelts und jeweils am Beginn eines neuen Kalenderjahres im Rahmen einer vorausschauenden Betrachtungsweise vorzunehmen.
 
Zum „regelmäßigen“ Jahresarbeitsentgelt gehören alle Einnahmen, die nach § 14 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) IV Arbeitsentgelt im Sinne der Sozialversicherung darstellen und mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit mindestens einmal jährlich gezahlt werden.
 
In den „Grundsätzlichen Hinweisen - Versicherungsfreiheit von Arbeitnehmern bei Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze“ vom 20.03.2019 werden die Konsequenzen, die sich aus dem Urteil des Bundesssozialgerichts (BSG) vom 07.06.2018 ergeben, erläutert.
In diesem Urteil hat das BSG zum „Ausscheiden aus der Krankenversicherungspflicht nach § 6 Abs. 4 Satz 2 SGB V“ entschieden, dass bei der zum Ende des laufenden Kalenderjahres erforderlichen Prognoseentscheidung zur Feststellung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts für das kommende Kalenderjahr in der Regel das vereinbarte Arbeitsentgelt auf ein zu erwartendes Jahresarbeitsentgelt für das nächste Kalenderjahr hochzurechnen ist.
 
Dabei sind alle Entgeltveränderungen - d. h., sowohl Entgeltminderungen als auch Entgelterhöhungen - die im nächsten Kalenderjahr zu erwarten sind, zu berücksichtigen.
 
Das hat zur Folge, dass in solchen Fällen bei der am Jahresende vorzunehmenden Prognose, ob die Jahresarbeitsentgeltgrenze des Folgejahres überschritten wird, feststehende oder mit hinreichender Sicherheit absehbare Entgeltveränderungen wie z. B. bereits feststehende tarifliche Entgelterhöhung bei bestehender Krankenversicherungsfreiheit nicht - dagegen bei (noch) bestehender Krankenversicherungspflicht jedoch sehr wohl zu berücksichtigen sind.

Für Arbeitgeber bedeutet dies eine differenzierte Form der Prognose in Abhängigkeit davon, ob die jeweilige Person bereits krankenversicherungsfrei ist (hier schließt die Prognose für das Folgejahr zwar bereits absehbare, aber noch nicht beanspruchbare Entgeltveränderungen nicht ein)
 
oder
 
noch krankenversicherungspflichtig ist (hier schließt die Prognose für das Folgejahr auch die im Prognosezeitpunkt noch nicht beanspruchbare, aber bereits hinreichend feststehende Entgeltveränderungen mit ein).
 
Sofern in Ihrem Fall unter Berücksichtigung der von Ihnen beschriebenen Tariferhöhung im Juli 2026 das in diesem Kalenderjahr zu erwartende Jahresentgelt die maßgebliche Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet, unterliegt die Beschäftigung ab 01.01.2026 der Krankenversicherungsfreiheit.
 
Mit freundlichen Grüßen
 
Ihr Expertenteam