Expertenforum

Ein AN (unter 55 Jahre) ist seit Jahren kv-frei und in der PKV versichert. Sein regelmäßiges Gehalt beträgt in 12/2025 6400 € (weitere regelmäßige Vergütungsbestandteile sind nicht vorhanden, es gibt keinen garantierten Anspruch auf Einmalzahlungen).

Bei welcher der folgenden 3 Varianten ist der AN ab 01/2026 weiterhin kv-frei? Auf welcher gesetzlichen Grundlage erfolgt die Beantwortung?

1. Am 30.12.2025 wird eine Gehaltserhöhung ab 01.01.2026 auf 6600 €/Monat vereinbart.

2. Am 15.01.2026 wird eine Gehaltserhöhung ab 01.01.2026 auf 6600€/Monat vereinbart.

3. Am 16.01.2026 wird eine Gehaltserhöhung ab 01.01.2026 auf 6600€/Monat vereinbart

Ergänzende Fragestellung:

Oder muss, um die KV-Freiheit ab 01.01.2026 weiterhin zu erhalten, im Monat Dezember 2025 eine Gehaltserhöhung mit Wirkung bereits ab 01.12.2025 vereinbart werden?

Guten Tag,
 
der Arbeitgeber hat die Prüfung, ob das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt seiner Arbeitnehmer die maßgebende Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet, zu Beginn der Beschäftigung, bei jeder Veränderung des Entgelts und jeweils am Beginn eines neuen Kalenderjahres im Rahmen einer vorausschauenden Betrachtungsweise auf der Grundlage der gegenwärtigen und bei normalem Verlauf für ein Zeitjahr zu erwartenden Einkommensverhältnisse festzustellen.
 
Für die Ermittlung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts gilt folgendes:
 
In einer vorausschauenden Betrachtungsweise ist auf der Grundlage eines Zeitjahres (nicht Kalenderjahres) das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt zu ermitteln.
Das monatliche Arbeitsentgelt wird (immer) mit zwölf multipliziert. Regelmäßige Einmalzahlungen (z. B. tarifliches Urlaubs- und Weihnachtsgeld) werden hinzugerechnet. Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben bei der Ermittlung außen vor.
 
Das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt ist somit immer ein „Jahreswert“, der mit der jeweiligen Jahresarbeitsentgeltgrenze verglichen wird.
 
Auf Ihren Sachverhalt bezogen ist zum Jahreswechsel 2025/2026 eine versicherungsrechtliche Beurteilung durchzuführen.
 
In den „Grundsätzlichen Hinweisen - Versicherungsfreiheit von Arbeitnehmern bei Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze“ vom 20.03.2019 werden die Konsequenzen, die sich aus dem Urteil des Bundesssozialgerichts (BSG) vom 07.06.2018 zum „Ausscheiden aus der Krankenversicherungspflicht nach § 6 Abs. 4 Satz 2 SGB V“ ergeben, erläutert.
 
Hierbei wurde entschieden, dass bei der zum Ende des laufenden Kalenderjahres erforderlichen Prognoseentscheidung zur Feststellung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts für das kommende Kalenderjahr in der Regel das vereinbarte Arbeitsentgelt auf ein zu erwartendes Jahresarbeitsentgelt für das nächste Kalenderjahr hochzurechnen ist.
 
Dabei sind Entgeltveränderungen, d.h., sowohl Entgeltminderungen als auch Entgelterhöhungen zu berücksichtigen.
 
Das hat zur Folge, dass in solchen Fällen bei der am Jahresende vorzunehmenden Prognose, ob die Jahresarbeitsentgeltgrenze des Folgejahres überschritten wird, feststehende oder mit hinreichender Sicherheit absehbare Entgeltveränderungen bei bestehender Krankenversicherungsfreiheit nicht - dagegen bei (noch) bestehender Krankenversicherungspflicht jedoch sehr wohl zu berücksichtigen sind.
 
Für Arbeitgeber bedeutet dies eine – im Verhältnis zur bisherigen Herangehensweise – differenzierte Form der Prognose in Abhängigkeit davon, ob die jeweilige Person bereits krankenversicherungsfrei ist (hier schließt die Prognose für das Folgejahr zwar bereits absehbare, aber noch nicht beanspruchbare Entgeltveränderungen nicht ein) oder noch krankenversicherungspflichtig ist (hier schließt die Prognose für das Folgejahr auch die im Prognosezeitpunkt noch nicht beanspruchbare, aber bereits hinreichend feststehende Entgeltveränderungen mit ein).
 
Das bedeutet für Ihren Sachverhalt, dass in
Fall 1: der Mitarbeiter weiterhin krankenversicherungsfrei und weiterhin PKV-versichert bleiben kann
Fall 2: der Mitarbeiter weiterhin krankenversicherungsfrei und weiterhin PKV-versichert bleiben kann, da die Gehaltserhöhung bis zum 15.01,2026 rückwirkend erfolgt
Fall 3: der Mitarbeiter wird krankenversicherungspflichtig, siehe Begründung Fall 2
 
Ihre ergänzende Fragestellung hat sich daher erübrigt.
 
Mit freundlichen Grüßen
 
Ihr Expertenteam