Expertenforum

Sehr geehrte Damen und Herren,

da ich nicht weiß, ob dieses Thema im Themengebiet Sozialversicherung oder Arbeitsrecht korrekt angesiedelt ist, stelle ich meine Anfrage in beide Foren.

Es geht um einen privat krankenversicherten Mitarbeiter > 55 Jahre, der mittlerweile unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze und unter der BBG in der KV/PV verdient.

Konkret geht es um die Frage, ob Arbeitgeberzuschüsse zur PKV für vorherige Monate mit beitragspflichtigem Entgelt zu zahlen sind, die in den Monaten zuvor nicht bezuschusst bzw. ausgeschöpft wurden.

Aktuelle BBG KV/Monat = 5.512,50 EUR

Aktuelle BBG KV/Jahr = 66.150 EUR

Durchschnittlicher Beitragssatz zur KV = 8,55 %

Maximaler monatlicher Arbeitgeberzuschuss zur PKV = 471,32 EUR

Beispiel zur Veranschaulichung:

PKV Beitrag gemäß Bescheinigung des privaten Instituts = 800 EUR

Hälftiger Beitrag als Grundlage für AG-Zuschuss = 400 EUR

Januar 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

Februar 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

März 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

April 2025:

Nicht bezuschusster PKV-AG-Anteil von Januar bis April 2025:

1.600 EUR (400 EUR x 4 Monate) - 1.026 EUR (256,50 EUR x 4 Monate) = 574 EUR

3.000 EUR lfd. KV-Brutto + 8.000 Einmalbezug KV Brutto

AG-Zuschuss aus lfd. KV-Brutto = 256,50 EUR

+ AG-Zuschuss aus EZ KV-Brutto = 574 EUR (s.o. nicht bezuschusster AG-Anteil von Jan. bis Aprl. 2025)

8.000 Einmalbezug KV Brutto aus April x 8,55 % = 684 EUR - 574 (bereits geleisteter AG-Zuschuss auf EZ) = 110 EUR

Mai 2025:

3.000 EUR lfd. KV-Brutto

AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR + 110 EUR (Auffüllung der beitragspflichtigen Einnahme aus April 2025 i.H.v. 8.000 EUR) = 366,50 EUR

Juni 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

Juli 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

August 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

September 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

Oktober 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

November 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

Dezember 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

Können Sie bestätigen, dass die Höhe der ausgezahlten AG-Zuschüsse in den Monaten April, Mai und Juni korrekt sind?

Vielen Dank.

Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre Frage.

Hierzu werden sich unsere Experten im Sozialversicherungsrecht nochmals bei Ihnen melden.

Mit freundlichen Grüßen

Ihr Fachexperte Arbeitsrecht

Hallo HR-Sozialversicherung,
 
aufgrund des aktuell hohen Anfragevolumens in unserem Expertenforum können wir momentan unsere 24-Stunden-Antwortgarantie nicht sicherstellen.
Daher bitten wir um Ihr Verständnis und bedanken uns für Ihre Geduld. Sobald wir ein Ergebnis haben, werden wir eine Stellungnahme abgeben.
 
Mit freundlichen Grüßen
 
Ihr Expertenteam

Hallo HR-Sozialversicherung,
 
zunächst einmal bedanken wir uns für Ihre Geduld und bitten Sie die bei ihnen entstandenen Irritationen zu entschuldigen, die durch die widersprüchlichen Stellungnahmen bezüglich der Zuständigkeit im Expertenforum entstanden sind.
 
Aufgrund des Umfangs ihrer Anfrage möchten wir sie zunächst über Sinn und Zweck des Expertenforums in Kenntnis setzen.
 
Das Expertenforum zum Sozialversicherungsrecht ist eine bundesweite Plattform, die dem Austausch von Meinungen, Wissen, Erfahrungen und persönlichen Gedanken
dient. Dabei sind wir bemüht, auf die Fragestellungen der User einzugehen und diesen eine korrekte - jedoch nicht rechtsverbindliche - Auskunft zu geben.
 
Eine schriftliche sowie rechtsverbindliche Mitteilung zu sozialversicherungsrechtlichen Sachverhalten erhalten Sie in solchen Fällen durch die zuständige Krankenkasse/Einzugsstelle des/der Versicherten.
Darüber hinaus bitten wir um Verständnis, dass wir nicht auf einzelne Beispielsberechnungen eingehen können. Dies würde den Rahmen dieses Forums sprengen.
 
Nachfolgend werden wir auf die grundsätzlichen sozialversicherungsrechtlichen Aspekte der Frage zum Beitragszuschuss eingehen. Wir möchten nochmals betonen, dass die „reine“ Ermittlung des Arbeitgeberzuschusses ausschließlich das Arbeitsrecht betrifft.  
 
Hierbei gilt grundsätzlich folgendes:
 
Arbeitnehmer, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres krankenversicherungspflichtig werden und denen der Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung versperrt wird, sofern  sie unmittelbar zuvor keinen ausreichenden Bezug zur gesetzlichen Krankenversicherung nachweisen können (§ 6 Abs. 3a Sozialgesetzbuch (SGB) V), erhalten vom Arbeitgeber einen Beitragszuschuss zu ihrer privaten Krankenversicherung nach § 257 Abs. 2 SGB V. Bezüglich der Pflegeversicherung gilt § 61 SGB XI.
 
Für den Beitragszuschuss kommt es nicht darauf an, dass die in der PKV versicherten Leistungen vollständig den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Zuschussfähigkeit besteht bereits dann, wenn Leistungen beinhaltet sind, die der Art nach in der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehen sind (§ 257 Abs. 2a Satz 1 SGB V).
 
Der Zuschuss wird in Höhe des Betrages gezahlt, der sich bei Anwendung der Hälfte des Beitragssatzes nach § 241 und der nach § 226 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V bei Versicherungspflicht zugrunde zu legenden beitragspflichtigen Einnahmen als Beitrag ergibt, höchstens jedoch in Höhe der Hälfte des Betrages, den der Beschäftigte für seine Krankenversicherung zu zahlen hat.
 
Der Beitragszuschuss zur privaten Krankenversicherung (PKV) wird in der Regel auch für Angehörige wie Ehepartner oder auch Kinder gewährt, wenn diese bei einer Pflichtversicherung des Arbeitnehmers familienversichert wären.
Einen Anspruch auf einen Beitragszuschuss für seine Angehörigen hat der Arbeitnehmer jedoch nur dann, wenn der Angehörige ebenfalls privat krankenversichert ist.
 
Die Voraussetzungen für einen Beitragszuschuss sind auch erfüllt, wenn nicht der Arbeitnehmer selbst, sondern z.B. die Ehefrau den Versicherungsvertrag abgeschlossen hat. Die Versicherung zugunsten des Arbeitnehmers und seiner Angehörigen ist anspruchsbegründend. Die Gewährung des Beitragszuschusses ist lediglich daran gebunden, dass eine beitragspflichtige private Krankenversicherung existiert. Dabei können der Arbeitnehmer und die Angehörigen durchaus auch bei unterschiedlichen privaten Krankenversicherungen versichert sein.
 
Zu den zuschussfähigen Aufwendungen zählen sämtliche Leistungen, die mit den in § 11 SGB V bezeichneten Leistungsarten im Kern vergleichbar sind.
 
Der Zuschuss für die private Krankenversicherung ist jedoch nur dann zu zahlen, wenn die Voraussetzungen des § 257 Abs. 2a SGB V erfüllt werden. Eine entsprechende Bescheinigung des Versicherungsunternehmens ist dem Arbeitgeber darüber vorzulegen, dass die Versicherung Leistungen vorsieht, die der Art nach den der gesetzlichen Krankenversicherung entspricht.
 
Der Beitragszuschuss ist auf die Hälfte des Betrags begrenzt, den der Arbeitnehmer für sich oder zusammen mit den Beiträgen seiner Familienangehörigen insgesamt tatsächlich aufwendet.
 
Da die Ermittlung des Arbeitgeberzuschusses – wie erwähnt – ausschließlich das Arbeitsrecht betrifft, haben wir Ihre Anfrage daher in die Rubrik Arbeitsrecht „umgeswitcht“.
Sie erhalten somit eine weitergehende Stellungnahme aus dem Bereich „Arbeitsrecht“.
 
Mit freundlichen Grüßen
 
Ihr Expertenteam
 
 

Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre Frage und Ihre Geduld bei deren Beantwortung.

Wie bereits mitgeteilt, können wir im Rahmen dieses Forums keine Berechnungen im Einzelfall überprüfen und bewerten.

Für die Berechnung des Beitragszuschusses zur privaten Krankenversicherung bei einer regelmäßigen monatlichen Vergütung unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze gilt Folgendes:

Sie müssten zunächst die Differenz zwischen der Beitragsbemessungsgrenze im Zeitraum vom Beginn des Kalenderjahres bis einschließlich des Monats in dem die Einmalzahlung geleistet wird und der regelmäßigen Vergütung (also ohne Einmalzahlung) berechnen. Ist die Einmalzahlung kleiner oder gleich groß wie diese Differenz, wird der Beitragszuschuss aus der Einmalzahlung selbst berechnet. Ist die Einmalzahlung dagegen größer als diese Differenz, wird der Beitragszuschuss auch nur bis zur Höhe dieser Differenz berechnet.

Sollten Sie weitere Fragen haben, stehen wir gern zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Ihr Fachexperte Arbeitsrecht

Sehr geehrte Damen und Herren,

vielen Dank für Ihre theoretische Ausführung.

Könnten Sie demnach, aufgrund der Komplexität, der folgenden Berechnung zustimmen und bestätigen, dass die Höhe der ausgezahlten AG-Zuschüsse in den Monaten April, Mai und Juni korrekt sind?:

Aktuelle BBG KV/Monat = 5.512,50 EUR

Aktuelle BBG KV/Jahr = 66.150 EUR

Durchschnittlicher Beitragssatz zur KV = 8,55 %

Maximal monatlicher Arbeitgeberzuschuss zur PKV auf Grundlage der Beitragsbescheinigung des privaten Versicherungsunternehmens = 471,32 EUR

Beispiel zur Veranschaulichung:

PKV Gesamt-Beitrag gemäß Bescheinigung des privaten Instituts = 800 EUR

Hälftiger Beitrag als Grundlage für AG-Zuschuss = 400 EUR

Januar 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

Februar 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

März 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

April 2025:

Nicht bezuschusster PKV-AG-Anteil von Januar bis April 2025:

1.600 EUR (400 EUR x 4 Monate) - 1.026 EUR (256,50 EUR x 4 Monate) = 574 EUR

3.000 EUR lfd. KV-Brutto + 8.000 Einmalbezug KV Brutto

AG-Zuschuss aus lfd. KV-Brutto = 256,50 EUR

+ AG-Zuschuss aus EZ KV-Brutto = 574 EUR (s.o. nicht bezuschusster AG-Anteil von Jan. bis Aprl. 2025)

8.000 Einmalbezug KV Brutto aus April x 8,55 % = 684 EUR - 574 (bereits geleisteter AG-Zuschuss auf EZ) = 110 EUR

Mai 2025:

3.000 EUR lfd. KV-Brutto

AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR + 110 EUR (Auffüllung der beitragspflichtigen Einnahme aus April 2025 i.H.v. 8.000 EUR) = 366,50 EUR

Juni 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

Juli 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

August 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

September 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

Oktober 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

November 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

Dezember 2025: 3.000 EUR lfd. KV-Brutto / AG-Zuschuss zur PKV i.H.v. 256,50 EUR

Vielen Dank.

Entschuldigen Sie - es hat sich ein Fehler eingeschlichen.

Korrektur = Maximal monatlicher Arbeitgeberzuschuss zur PKV auf Grundlage der BBG KV/PV = 471,32 EUR

Guten Tag, Chatgpt sagt mir, dass man auch versichert werden darf, wenn man über 55 Jahre alt ist, aber nicht 2,5 Jahre versicherungsfrei in der Krankenversicherung war. Welche Personengruppen fallen unter die "Versicherungsfreiheit". Können Sie mir eine abschließende Aufstellung schicken? Danke

Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre nochmalige Nachfrage.

Wie bereits in unserer ersten Antwort mitgeteilt, können wir im Rahmen dieses Forums leider keine detaillierten Berechnungen prüfen und nachvollziehen. Dies würde den Rahmen dieses Forums sprengen.

Ich hoffe, Sie haben dafür Verständnis.

Mit freundlichen Grüßen

Ihr Fachexperte Arbeitsrecht

Sehr geehrter Fragesteller,

vielen Dank für Ihre Frage.

Der Kreis der in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungsfreien Personen ist in §§ 6, 7 SGB V definiert.

Sollten Sie weitere Fragen haben, stehen wir gern zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen

Ihr Fachexperte Arbeitsrecht