Ziff. 4.3.11. RS 2018/03, Arzneimittel (§ 31 SGB V)
(1) Bei Vorliegen eines Leistungsanspruchs der Versicherten unterliegt die Verordnung apothekenpflichtiger Arzneimittel in der Regel keiner Genehmigungspflicht (§ 29 BMV-Ä) und fällt nicht unter das Regime des § 13 Absatz 3a SGB V. Dies gilt nicht bei der der Verordnung von Arzneimitteln außerhalb des zugelassenen Indikationsgebietes (Off-Label-Use) sowie bei Importarzneimitteln nach § 73 Absatz 3 AMG. Hier können die Krankenkassen im Vorfeld eingeschaltet werden bzw. sind aufgrund entsprechender vertraglicher Verpflichtungen im Vorfeld einzuschalten. In diesen Fällen ist § 13 Absatz 3a SGB V zu beachten.
(2) Eine Besonderheit besteht auch bei der Verordnung von Festbetragsarzneimitteln. Hier können Versicherte bei Vorliegen eines atypischen Ausnahmefalls, in dem aufgrund ungewöhnlicher Individualverhältnisse eine ausreichende Versorgung zum Festbetrag nicht möglich ist, die Übernahme der Mehrkosten oberhalb des Festbetrags bei ihren Krankenkassen beantragen. Ein derartiger Fall kann vorliegen, wenn die festbetragsgebundenen Arzneimittel objektiv festgestellte unerwünschte Nebenwirkungen im Sinne einer wesentlichen Bedingung verursachen, die die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit erreichen. In diesen Fällen ist ebenfalls § 13 Absatz 3a SGB V zu beachten.
(3) Eine weitere Besonderheit gibt es bei der Verordnung von Cannabis nach § 31 Absatz 6 SGB V. Wird die Erstverordnung durch Ärztinnen oder Ärzte ohne einer der in Anlage XI zum Abschnitt N AM-RL genannten Facharzt-, Schwerpunkt- oder Zusatzbezeichnungen ausgestellt, ist vor Beginn der Leistung eine Genehmigung bei der Krankenkasse zu beantragen.
(4) Zu beachten hierbei ist gemäß § 31 Absatz 6 Satz 11 SGB V, dass die Krankenkassen über den Antrag auf Genehmigung, abweichend von den Fristen nach § 13 Absatz 3a SGB V, innerhalb von 2 Wochen nach dessen Eingang zu entscheiden haben. Sofern eine MD-seitige oder gutachterliche Stellungnahme eingeholt wird, ist über den Leistungsantrag innerhalb von 4 Wochen nach Eingang zu entscheiden. Die Stellungnahme des MD hat dabei innerhalb von 2 Wochen zu erfolgen (vgl. § 31 Absatz 6 Satz 12 SGB V).
(5) Wird die Leistung jedoch im Rahmen einer Allgemeinen Ambulanten Palliativversorgung (AAPV) verordnet, ist abweichend von der Fristenregelung des § 13 Absatz 3a SGB V über den Antrag innerhalb von 3 Tagen nach Antragseingang zu entscheiden. Dies gilt auch bei einer vertragsärztlichen Verordnung im unmittelbaren Anschluss an einen stationären Krankenhausaufenthalt und erstreckt sich auch auf Verordnungen, die im Rahmen des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a SGB V ausgestellt werden. Erfolgt die Verordnung von Cannabisarzneimitteln im Rahmen der Versorgung nach § 37b SGB V (SAPV) entfällt der Genehmigungsvorbehalt. Weitere Verordnungen zur Anpassung der Dosierung von Cannabis oder, um zwischen getrockneten Cannabisblüten oder zwischen Cannabisextrakten in standardisierter Qualität zu wechseln, bedürfen keiner erneuten Genehmigung. Im Weiteren ist auch hier § 13 Absatz 3a SGB V zu beachten.
