Ziff. 4.3.1. RS 2018/03, Allgemeines

(1)§ 13 Absatz 1 SGB V regelt allgemein, dass die Erstattung von Kosten — als Ausnahme vom Naturalleistungsprinzip — nur anstelle von Sach- oder Dienstleistungen (§ 2 Absatz 2 SGB V) erfolgen darf, soweit es das SGB V oder das SGB IX vorsehen. Hierauf aufbauend stellt die Kostenerstattungsregelung nach § 13 Absatz 3a SGB V die Spezialvorschrift dar, wobei der Anwendungsbereich bereits aufgrund der Rahmenvorgabe des § 13 Absatz 1 SGB V grundsätzlich auf Sach- oder Dienstleistungen beschränkt ist.

(2) Allerdings muss § 13 Absatz 3a SGB V grundsätzlich auch für Leistungen zur Anwendung gelangen,

• 1.die dem Grunde nach als Sach- oder Dienstleistungen vorgesehen sind,
  • a.für die jedoch — als Ausnahme vom Naturalleistungsprinzip gemäß § 13 Absatz 1 SGB V — ein Anspruch auf Erstattung von Kosten bestehen kann — sachleistungsersetzende Kostenerstattung (z. B. selbst beschaffte Ersatzkraft bei Haushaltshilfe nach § 38 SGB V) oder
  • b.die den Leistungsberechtigten auf Antrag im Rahmen eines Persönlichen Budgets in Geld nach § 2 Absatz 2 Satz 2 SGB V, § 11 Absatz 1 Nummer 5 SGB V, § 29 SGB IX (siehe jedoch nachfolgende Ausführungen unter Ziff. 4.3.25. und Ziff. 4.4.5. zur Leistung zur medizinischen Rehabilitation und zum trägerübergreifenden Persönlichen Budget), bzw.
• 2.die den Leistungsberechtigten in Form eines Zuschusses mit dem Ziel der Inanspruchnahme einer Naturalleistung gewährt werden (z. B. Festzuschuss für eine Zahnersatzversorgung nach § 55 Absatz 5 SGB V).

(3) Hierbei handelt es sich zwar um Geldleistungen. Nach der gesetzlichen Intention (Beschleunigung des Bewilligungsverfahrens) ist § 13 Absatz 3a SGB V jedoch so auszulegen, dass die Vorschrift grundsätzlich auch in diesen Fällen zu gelten hat und die eingrenzende Rahmenvorgabe des § 13 Absatz 1 SGB V insoweit durchbrochen wird.

(4)§ 13 Absatz 3a SGB V kann nur bei Leistungen greifen, die vor ihrer Durchführung einer Genehmigung durch die Krankenkassen unterliegen bzw. den Krankenkassen zur Genehmigung vorgelegt werden. Die ggf. bestehende vorherige Genehmigungspflicht von Leistungen wird durch die Kostenerstattungsregelungen nicht berührt oder sogar noch ausdrücklich gesetzlich normiert (vgl. § 13 Absatz 2 Satz 5 oder § 13 Absatz 5 SGB V).

(5) Fälle, in denen sich Versicherte die — dem Grunde nach als Sach- oder Dienstleistung vorgesehene — Leistung selbst beschaffen und nunmehr eine Erstattung der Kosten beantragen, sind jedoch nicht von § 13 Absatz 3a SGB V erfasst. Nach der Intention des Gesetzgebers soll mit § 13 Absatz 3a SGB V die Beschleunigung der Leistungsentscheidung bzw. die zeitnahe -inanspruchnahme bewirkt werden. Als Sanktion ist die Möglichkeit der Selbstbeschaffung der erforderlichen Leistung und Erstattung der dadurch entstandenen Kosten vorgesehen (siehe Ziff. 12.). Im Falle des Antrags auf Erstattung der Kosten ist die Leistungsinanspruchnahme jedoch bereits erfolgt, sodass die Leistung gerade nicht mehr selbst beschafft werden muss. Dies gilt gleichermaßen für den Fall, dass die Arbeitgebenden die Leistungsgewährung nach § 17 Absatz 1 SGB V verweigern oder die Versicherten unmittelbar — also ohne vorherige Einschaltung der Arbeitgebenden — die Erstattung der entstandenen Kosten aufgrund selbst beschaffter Sozialleistungen gegenüber den Krankenkassen beantragen.

(6) Von der Regelung gemäß § 13 Absatz 3a SGB V sind die in den nachfolgenden Abschnitten beschrieben Sozialleistungen erfasst.