1. Allgemeines

Ist ein Verletzter infolge eines Arbeitsunfalls arbeitsunfähig oder wird er stationär behandelt, erhält er i.d.R. zunächst die Entgeltfortzahlung für sechs Wochen von seinem Arbeitgeber. Nach Ablauf der Entgeltfortzahlung wird für Krankenversicherte entweder Krankengeld oder Verletztengeld im Auftrage des Unfallversicherungsträgers gezahlt. Krankenversicherte haben den Vorteil, dass ihre Krankenkasse das Verletztengeld auftragsweise für den Unfallversicherungsträger auszahlt. Das Verletztengeld ist in der gleichen Art und Weise zu berechnen wie das Krankengeld der gesetzlichen Krankenversicherung. Das Krankengeld beträgt allerdings 70 % des Regelentgelts und höchstens 90 % des Nettoarbeitsentgelts. Das Verletztengeld ist mit 80 % des Regelentgelts und höchstens 100 % des Nettoarbeitsentgelts entsprechend höher.

Berechnungsgrundlage des Verletztengeldes ist jedoch nicht mehr das im Kalenderjahr vor der Arbeitsunfähigkeit erzielte Einkommen, sondern nur noch der im Jahr der Arbeitsunfähigkeit zu erzielende Jahreshöchstverdienst, ausgehend vom Gesamtbetrag des regelmäßigen Einkommens.

Für die Berechnung des Regelentgeltes ist vom Arbeitsentgeltbegriff des § 14 SGB IV i.V.m. der Sozialversicherungsentgeltverordnung (SvEV) auszugehen. Abweichend davon sind auch Zuschläge für Sonntags-, Feiertags- oder Nachtarbeit gemäß Sozialversicherungsentgeltverordnung dem Arbeitsentgelt hinzuzurechnen, auch soweit sie lohnsteuer- und beitragsfrei sind (§ 1 Abs. 2 SvEV). Für die Berücksichtigung der lohnsteuerfreien Zuschläge besteht nicht das Erfordernis der Regelmäßigkeit. Für die Regelentgeltberechnung sind auch Einkünfte aus geringfügigen Beschäftigungen (§ 8 SGB IV) zu berücksichtigen.

Arbeitslose erhalten Verletztengeld i.H.d. Arbeitslosengeldes bzw. des Arbeitslosengeldes II, § 47 SGB VII i.V.m. § 47b SGB V.

Verletztengeld wird nur noch für längstens 78 Wochen gezahlt, es sei denn, es liegt eine bis dahin ununterbrochene stationäre Behandlung vor. Es endet früher, wenn

• die Arbeitsunfähigkeit beendet ist,

• ein Anspruch auf Übergangsgeld entstanden ist,

• mit dem Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit nicht zu rechnen ist,

• eine Verletztenrente gezahlt wird oder

• es dem Versicherten zumutbar ist, eine anderweitige zur Verfügung stehende Tätigkeit aufzunehmen.

Für einen berufstätigen Elternteil, der wegen Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines durch einen Versicherungsfall verletzten Kindes seiner Arbeit fernbleibt und dadurch einen Verdienstausfall erleidet, wird Kinderpflege-Verletztengeld gezahlt (§ 45 Abs. 4 SGB VII). Die für das Kinderpflege-Krankengeld nach § 45 SGB V geltenden Regelungen sind entsprechend anzuwenden. Zeiten des Anspruchs auf Kinderpflege-Verletztengeld und Zeiten des Anspruchs auf Kinderpflege-Krankengeld sind bzgl. der Höchstanspruchsdauer nicht zusammenzurechnen.

Zum Zusammentreffen von Verletztengeld und Krankengeld siehe Krankengeld.

2. Berücksichtigung von Einmalzahlungen bei Verletztengeld

§ 47 Abs. 1 Satz 1 SGB VII verweist zur Höhe des Verletztengeldes und des Kinderpflege-Verletztengeldes auf die Vorschriften des SGB V mit der Maßgabe, dass

• das Regelentgelt aus dem Gesamtbetrag des regelmäßigen Arbeitsentgelts oder Arbeitseinkommens zu berechnen und bis zu einem Betrag i.H.d. 360. Teils des Höchstjahresarbeitsverdienstes zu berücksichtigen ist und

• das Verletztengeld 80 % des Regelentgelts beträgt und das bei Anwendung des § 47 Abs. 1 und 2 SGB VII berechnete Nettoarbeitsentgelt nicht übersteigt.

Die Regelung für die Krankengeldberechnung gilt somit auch für die Berechnung des Verletztengeldes (§ 47 Abs. 1a SGB VII i.V.m. § 47 Abs. 2 Satz 6 SGB V). Hinsichtlich der Entstehung des Anspruchs auf Verletztengeld gilt § 46 SGB VII.

In der gesetzlichen Unfallversicherung sind grundsätzlich allein die Unternehmer beitragspflichtig (§ 150 SGB VII). Außerdem werden die Beiträge in Form einer Umlage erhoben, deren Höhe sich i.d.R. nach dem Finanzbedarf des Unfallversicherungsträgers, dem Arbeitsentgelt der Arbeitnehmer und den Gefahrklassen richtet (§§ 152, 153 SGB VII). Zudem gilt § 23a SGB IV nicht für die gesetzliche Unfallversicherung, sodass sich arbeitnehmerbezogene beitragspflichtige Teile von Einmalzahlungen nicht ermitteln lassen.

Der Hinzurechnungsbetrag zum Regelentgelt wird daher bei der Berechnung des Verletztengeldes aus dem Gesamtbetrag des in den letzten zwölf Kalendermonaten vor Eintritt des Versicherungsfalls erzielten einmalig gezahlten Arbeitsentgelts ermittelt. Das Regelentgelt darf dabei den 360. Teil des Höchstjahresarbeitsverdienstes des zuständigen Unfallversicherungsträgers nicht übersteigen. Das Verletztengeld darf 100 % des letzten Nettoarbeitsentgelts nicht übersteigen (§ 47 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB VII, § 47 Abs. 1 Satz 4 SGB V).

Zur Höhe des Verletztengeldes für Versicherte, die Anspruch auf Arbeitslosengeld und Unterhaltsgeld haben, verweist § 47 Abs. 2 SGB VII auf § 47b SGB V.

3. Auftragsweise Verletztengeldnachzahlung durch die Krankenkassen

Die Verletztengeldnachzahlungen werden i.R.d. VV Generalauftrag Verletztengeld, der VV Einzelauftrag und der VV Beiträge abgewickelt. Im Übrigen gelten die Aussagen zur Bestandskraft von Krankengeldbescheiden für die Nachzahlung von Verletztengeld entsprechend.

Widersprüche gegen die Verletztengeldnachzahlung geben die Krankenkassen - abweichend von Abschnitt 6 der VV Generalauftrag Verletztengeld sowie von Abschnitt 5 der VV Einzelauftrag - unmittelbar an den zuständigen Unfallversicherungsträger weiter. Der Versicherte erhält von der Krankenkasse eine Abgabenachricht.

Macht ein Versicherter bei der Krankenkasse wegen der Nachzahlung von Verletztengeld einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch geltend, ist der Versicherte an den zuständigen Unfallversicherungsträger zu verweisen.

4. Generalauftrag

In den Fällen, in denen die Krankenkassen das Verletztengeld i.R.d. VV Generalauftrag Verletztengeld berechnet und gezahlt haben, wird die Verletztengeldnachzahlung von den Krankenkassen von Amts wegen ermittelt und ausgezahlt. Ebenso werden die Beiträge aus dem Verletztengeld von der Krankenkasse nachberechnet und an die Versicherungsträger abgeführt sowie die Meldung der Entgeltersatzleistung an die Rentenversicherung korrigiert.

Die VV Generalauftrag Verletztengeld kommt nur dann zur Anwendung, wenn der Krankenkasse ein im Rahmen der verschiedenen Heilverfahren ausgestellter Arztbericht (z.B. Durchgangsarztbericht) vorliegt, aus dem ersichtlich ist, dass allgemeine oder besondere Heilbehandlung zulasten des Unfallversicherungsträgers eingeleitet wurde bzw. beim Kinderpflege-Verletztengeld in Ermangelung eines Arztberichts der Krankenkasse entsprechende Anhaltspunkte für einen Arbeits- oder Schulunfall des Kindes vorliegen.

Die VV Generalauftrag Verletztengeld regelt die Auftragstätigkeiten bezüglich der Berechnung und Auszahlung des Verletztengeldes einschließlich des ggf. in Höhe der Differenz zwischen Verletztengeld und einer anderen Entgeltersatzleistung zu zahlenden Verletztengeldes (Verletztengeld-Spitzbetrag) und gilt für versicherungspflichtige oder freiwillig versicherte Arbeitnehmer, die Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse sind, soweit das Regelentgelt aus dem Arbeitsentgelt zu berechnen ist oder für Bezieher von Leistungen nach dem SGB III.

Bezüglich der Vergütung dieser Auftragstätigkeit gelten Abschnitt 8 der VV Generalauftrag Verletztengeld und Abschnitt 8 der VV Beiträge. Anzusetzen sind die Grundbeträge, die zum Zeitpunkt der Verletztengeldnachzahlung gelten. Der Krankenkasse stehen also neben den Grundbeträgen für die (frühere) laufende Verletztengeldzahlung in abgeschlossenen Fällen weitere Grundbeträge für die Abwicklung der Nachzahlung zu.

Die Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 SGB IV (Bezugsgröße West) beträgt nach der Verordnung über maßgebliche Rechengrößen der Sozialversicherung im Jahr 2021 39.480,00 EUR jährlich und 3.290,00 EUR monatlich. Der sich daraus ergebende Grundbetrag i.S.d. Verwaltungsvereinbarungen über die generelle Beauftragung der Krankenkassen durch die UnfalIversicherungsträger zur Berechnung und Auszahlung des Verletztengeldes sowie über das Verfahren und die Entschädigung bei Einzelaufträgen der Unfallversicherungsträger nach § 189 SGB VII i.V.m. §§ 88 ff. SGB X (VV Generalauftrag Verletztengeld und VV Einzelauftrag) beträgt demnach im Jahr 2021 66,00 EUR. Der halbe Grundbetrag beläuft sich auf 33,00 EUR.

5. Einzelauftrag

Auch in den Fällen, in denen die Krankenkassen das bisherige Verletztengeld für Arbeitnehmer i.R.e. Einzelauftrags berechnet und gezahlt haben, veranlassen sie die Verletztengeldnachzahlung von Amts wegen. Die Beitragsberechnung aus Entgeltersatzleistungen sowie die Meldung der Entgeltersatzleistung an die Rentenversicherung werden entsprechend korrigiert.

Wurde der Krankenkasse für die Zahlung des bisherigen Verletztengeldes der Leistungsbetrag vom zuständigen Unfallversicherungsträger mitgeteilt, wird sie bezüglich der Verletztengeldnachzahlung nicht von Amts wegen tätig. Die Krankenkasse erhält ggf. einen neuen Einzelauftrag.

Bezüglich der Vergütung dieser Auftragstätigkeiten gelten Abschnitt 7 der VV Einzelauftrag und Abschnitt 8 der VV Beiträge. Anzusetzen sind die Grundbeträge, die zum Zeitpunkt der Verletztengeldnachzahlung gelten. Der Krankenkasse stehen also neben den Grundbeträgen für die (frühere) laufende Verletztengeldzahlung in abgeschlossenen Fällen weitere Grundbeträge für die Abwicklung der Nachzahlung zu.

Weitere Informationen zur Berücksichtigung von Einmalzahlungen erhalten Sie im Stichwort Krankengeld - Einmalzahlung.

6. Dynamisierung von Verletztengeld

Der Anpassungsfaktor beträgt seit dem 01.07.2020 1,0304. Das Verletztengeld ist demnach in Anpassungsfällen seit dem 01.07.2020 um 3,04 % (Anpassungsfaktor 1,0304) zu erhöhen.