§ 36 SGB V
Festbeträge Inkontinenzhilfen (FBetr PG 15)
Festbeträge Sehhilfen (FBetr PG 25)
Festbeträge Einlagen, Kompressionstherapie, Hörhilfen (1) (FBetr PG 08/PG 17/PG 13)
Festbeträge Hörhilfen (2) (FBetr PG 13)

Der GKV-Spitzenverband beschließt für Hilfsmittel Festbeträge, um eine wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung zu gewährleisten. Die Kassen übernehmen die Kosten für das entsprechende Hilfsmittel nur noch bis zur Höhe des Festbetrags.

Auch bei Hilfsmitteln können Festbeträge festgesetzt werden. Hierzu bestimmt der GKV-Spitzenverband Hilfsmittel, für die Festbeträge beschlossen werden. Dabei sollen unter Berücksichtigung des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V in ihrer Funktion gleichartige und gleichwertige Mittel zusammengefasst werden. Der GKV-Spitzenverband hat den maßgeblichen Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungserbringer auf Bundesebene eine angemessene Frist zur Abgabe einer Stellungnahme sowohl hinsichtlich der Bildung der Festbetragsgruppen als auch hinsichtlich der Festsetzung von Festbeträgen einzuräumen.

Für speziell angefertigte Hilfsmittel (z.B. Sonderanfertigungen im Einzelfall für Schwerstbehinderte) kommen Festbeträge nicht in Betracht. Deshalb gelten hier die Vertragspreise oder Einzelvereinbarungen auf Basis eines Kostenvoranschlags.

Der GKV-Spitzenverband hat bundesweit Festbeträge für folgende Produktgruppen festgelegt:

• Einlagen,
• Hörhilfen,
• Ableitende Inkontinenzhilfen,
• Hilfsmittel zur Kompressionstherapie,
• Sehhilfen.

Die Festbeträge werden seither laufend aktualisiert. Die Festbetragsfestsetzungen für aufsaugende Inkontinenzhilfen und für Stomaartikel wurden mit Wirkung ab dem 01.01.2018 aufgehoben.

Soweit dies zur Gewährleistung einer wirtschaftlichen und in der Qualität gesicherten Versorgung zweckmäßig ist, sollen die Krankenkassen, ihre Verbände oder Arbeitsgemeinschaften im Wege der Ausschreibung Verträge mit Leistungserbringern oder zu diesem Zweck gebildeten Zusammenschlüssen der Leistungserbringer über die Lieferung einer bestimmten Menge von Hilfsmitteln, die Durchführung einer bestimmten Anzahl von Versorgungen oder die Versorgung für einen bestimmten Zeitraum schließen. Für Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden, oder für Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in der Regel nicht zweckmäßig. In diesem Fall sind Verträge mit Leistungserbringern über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz und zusätzlich zu erbringende Leistungen, die Preise und die Abrechnung zu schließen.

Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge mit Leistungserbringern bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse mit einem Leistungserbringer eine Vereinbarung im Einzelfall. Für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, können in den Verträgen Preise höchstens bis zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden.

Die Festbeträge sind einmal im Jahr zu überprüfen. Damit soll gewährleistet werden, dass die ggf. erforderliche Anpassung der Festbeträge zeitnah erfolgt. Das Bundesverfassungsgericht hat mit Urteil vom 17.12.2002 zu Festbeträgen bei Hilfsmitteln festgestellt, dass die Versorgung im Hilfsmittelbereich mit ausreichenden, zweckmäßigen und in der Qualität gesicherten Hilfsmitteln als Sachleistung gewährleistet sei sei (BVerfG, 17.12.2002 - 1 BVL 28/95, - 1 BVL 29/95, - 1 BVL 30/95). Mit den Festbeträgen sei keine Abkehr vom Sachleistungsprinzip erfolgt.