§ 31 Abs. 3 SGB V
§ 61 Satz 1 SGB V

Versicherte erhalten Arzneimittel grundsätzlich kostenfrei als Naturalleistung; sie haben jedoch für jedes abgegebene verschreibungspflichtige Arzneimittel, für Verbandmittel sowie für in die Arzneimittelversorgung einbezogene Mittel oder Medizinprodukte - außer bei Harn- und Blutteststreifen - eine Zuzahlung i.H.v. 10 % des Abgabepreises, mindestens jedoch 5,00 EUR und höchstens 10,00 EUR - allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels - an die abgebende Apotheke zu entrichten. Die Zuzahlungspflicht gilt nur für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben.

Die Krankenkassen können Arzneimittel von der Zuzahlung freistellen, wenn der Preis des Medikaments (Abgabepreis des Herstellers ohne Mehrwertsteuer) mindestens 30 % unterhalb des Festbetrags liegt. Die betreffenden über 4.000 Arzneimittel sind in einem Verzeichnis zusammengefasst.

Muss für ein Arzneimittel aufgrund eines Arzneimittelrückrufs oder einer von der zuständigen Behörde bekannt gemachten Einschränkung der Verwendbarkeit erneut ein Arzneimittel verordnet werden, so ist die erneute Verordnung zuzahlungsfrei. Eine bereits geleistete Zuzahlung für die erneute Verordnung ist dem Versicherten auf Antrag von der Krankenkasse zu erstatten.

Die Krankenkassen haben Wahltarife für die Teilnahme an besonderen Versorgungsformen (z.B. hausarztzentrierte Versorgung, DMP, vgl. § 53 Abs. 3 SGB V) anzubieten; für die Teilnahme an diesen Wahltarifen können die Krankenkassen Zuzahlungsermäßigungen vorsehen.

Die Höhe der Zuzahlung richtet sich nach dem Apothekenverkaufspreis des Mittels. Ist für das Arzneimittel oder Verbandmittel ein Festbetrag festgesetzt und liegt der Festbetrag unterhalb des Apothekenabgabepreises, ist der Festbetrag für die Ermittlung der Zuzahlungshöhe maßgebend.

Für Sondennahrung/Krankenkost bemisst sich die Zuzahlung am Gesamtwert der Verordnung je Verordnungszeile.

Versicherte unter 18 Jahren sind von dieser Eigenbeteiligung befreit. Außerdem ist die Eigenbeteiligung i.R.d. verschreibungspflichtigen Arzneimittel bei Verordnungen wegen Schwangerschaftsbeschwerden und Entbindung (§ 24e Satz 2 2. HS. SGB V), Arbeitsunfällen und anerkannter Kriegsleiden (sowie gleichgestellten Leiden) nicht zu zahlen.

Der GKV-Spitzenverband kann Arzneimittel von der Zuzahlung freistellen, wenn der Preis des Medikaments mindestens 30 % unterhalb des Festbetrags liegt. Patienten erhalten so einen Anreiz, bei ihrem Arzt auf der Verordnung eines solchen preisgünstigen Präparates zu bestehen. Deren Marktanteil soll damit erhöht werden.

Der GKV-Spitzenverband hat seither mehrfach über die gesetzliche Möglichkeit beraten, Arzneimittel im Festbetragsmarkt von der Zuzahlung zu befreien, wenn Einsparungen zu erwarten sind. Derzeit sind für Arzneimittel aus 222 Festbetragsgruppen der Stufen 1, 2 und 3 (Arzneimittel mit denselben Wirkstoffen, Arzneimittel mit pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen und Arzneimittel mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung) Zuzahlungsbefreiungsgrenzen festgelegt. Weitere Informationen erhalten Sie auf der Internetseite: www.gkv-spitzenverband.de

Jeweils zum 01. und zum 15. eines Monats können Pharmafirmen in Deutschland bei der Informationsstelle für Arzneispezialitäten (IFA) neue Preise melden. Auf der Basis dieser Meldungen aktualisieren die Krankenkassen die Befreiungslisten alle 14 Tage. Apotheken und Versandapotheken erhalten die amtlichen Preismeldungen in der Regel elektronisch zum Stichtag der Preismeldung; die Apotheker können somit schnell feststellen, ob das verordnete Arzneimittel zuzahlungsfrei ist oder ob es eine günstige Alternative unter den derzeit über 4.000 zuzahlungsfreien Produkten gibt. Auch die Ärzte und Krankenkassen werden zeitnah informiert.

Die Krankenkassen können mit pharmazeutischen Unternehmen zusätzlich zu den gesetzlichen Abschlägen Rabatte für die zu ihren Lasten abgegebenen Arzneimittel vereinbaren (§ 130a Abs. 8 SGB V). Bestehen Rabattverträge zwischen Krankenkassen und Herstellern von Arzneimitteln, ist die Apotheke gesetzlich zur vorrangigen Abgabe der rabattierten Arzneimittel verpflichtet, sofern der verordnende Arzt dies nicht ausdrücklich untersagt. Sind rabattierte Arzneimittel in der Zuzahlungsbefreiungsliste des GKV-Spitzenverbandes aufgeführt, sind diese auch von der Zuzahlung befreit. Für Arzneimittel, die der GKV-Spitzenverband nicht von der Zuzahlung freigestellt hat, kann die Krankenkasse über die Rabattverträge die Zuzahlung um die Hälfte ermäßigen oder ganz aufheben, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind (§ 31 Abs. 3 Satz 5 SGB V). Davon haben Krankenkassen Gebrauch gemacht. Auskunft zu den Rabattverträgen gibt die jeweilige Krankenkasse.

Versicherte können bei Medikamenten aus Rabattverträgen frei wählen und sich auch für ein anderes als das rabattierte Medikament ihrer Kasse entscheiden. Anschließend bezahlt der Patient zunächst den Listenpreis für sein Wunschmedikament in der Apotheke aus eigener Tasche. Dann kann er die Rezeptkopie bei seiner Krankenkasse zur Erstattung einreichen.

Die Krankenkasse erstattet den Listenpreis des rabattbegünstigten Arzneimittels maximal bis zum geltenden Festbetrag. Abgezogen von diesem Betrag werden Zuzahlungen auf den Listenpreis des rabattbegünstigten Arzneimittels. Ist das rabattbegünstigte Arzneimittel zuzahlungsfrei, entfällt dieser Abzugsbetrag. Abgezogen wird außerdem eine Pauschale für entgangene Vertragsrabatte und Verwaltungskosten. Einzelheiten regelt die Krankenkasse in ihrer Satzung und informiert ihre Versicherten auf Anfrage.