Ziff. 3. KoAb-RL, Verfahren bis 31. 12. 2016

(1)1 Für Versicherte mit einem rund um die Uhr bestehenden Intensivpflegebedarf hat das BSG mit Urteil vom 17. 6. 2010 (B 3 KR 7/09 R) entschieden, dass bei gleichzeitigem Erbringen von medizinischer Behandlungspflege nach § 37 Absatz 2 SGB V und Grundpflege (sowie ggf. hauswirtschaftlicher Versorgung) nach § 36 SGB XI durch dieselbe Pflegekraft die beiden Leistungsansprüche grundsätzlich gleichberechtigt nebeneinander stehen. 2 Die Kosten für die Zeiten gleichzeitiger Erbringung sind somit zu gleichen Teilen von der Kranken- und Pflegekasse zu übernehmen.

(2) Auf dieser Grundlage erfolgte die Kostenabgrenzung zwischen Kranken- und Pflegekasse bis zum 31. 12. 2016 wie folgt:

(3)1 In Fällen der über 24 Stunden täglich erforderlichen häuslichen Krankenpflege hatte der Medizinische Dienst den zeitlichen Aufwand der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen zu bemessen. 2 Dieser Zeitaufwand pro Tag wurde von dem Gesamtumfang aller Hilfeleistungen bei der Grundpflege abgezogen. 3 Daraus ergab sich der Zeitanteil der von der Pflegekasse geschuldeten "reinen" Grundpflege (= Grundpflege ohne verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen). 4 Da während der Durchführung der Grundpflege weiterhin Behandlungspflege — auch als spezielle Krankenbeobachtung — stattfindet und beide Leistungsbereiche gleichrangig nebeneinander stehen, wurde der so ermittelte Zeitwert der "reinen" Grundpflege nicht vollständig, sondern nur zur Hälfte vom Anspruch auf die ärztlich verordnete, über 24 Stunden täglich erforderliche Behandlungspflege (einschließlich der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen) abgezogen. 5 Sofern die hauswirtschaftliche Versorgung von derselben Pflegekraft erbracht wurde, erfolgte ebenfalls ein hälftiger Abzug. 6 Aus der Differenz zwischen dem verordneten zeitlichen Umfang der häuslichen Krankenpflege, der Hälfte des zeitlichen Umfangs der "reinen" Grundpflege sowie der Hälfte des Umfangs der hauswirtschaftlichen Versorgung (sofern abzugsfähig) ergab sich der zeitliche Umfang der häuslichen Krankenpflege, für den die Krankenkasse einzutreten hatte. 7 Die Pflegekasse hatte die Kosten der Hälfte des Zeitaufwands der "reinen" Grundpflege und ggf. die Hälfte der hauswirtschaftlichen Versorgung zu tragen, jedoch begrenzt auf den Höchstbetrag für die Sachleistungen der der versicherten Person zuerkannten Pflegestufe. 8 Reichte der Höchstbetrag zur Abdeckung dieser Kosten nicht aus, hatte die versicherte Person den verbleibenden Differenzbetrag aus eigenen Mitteln aufzubringen; ggf. war der Sozialhilfeträger eintrittspflichtig.