Präambel KoAb-RL
(1)1 Mit dem Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz — GKV-IPReG) wurden die bisherigen Regelungen zur Erbringung medizinischer Behandlungspflege für Versicherte mit intensivpflegerischem Versorgungsbedarf in einen neuen Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V überführt. 2 Dies erfordert eine Anpassung der KoAb-RL vom 16. 12. 2016. 3 Nach § 17 Absatz 1b SGB XI ist in diesen Richtlinien die Kostenabgrenzung zwischen Kranken- und Pflegekassen bei gleichzeitiger Erbringung von medizinischer Behandlungspflege nach § 37 Absatz 2 SGB V und körperbezogenen Pflegemaßnahmen im Sinne von § 36 SGB XI oder bei gleichzeitiger Erbringung von außerklinischer Intensivpflege nach § 37c SGB V und körperbezogenen Pflegemaßnahmen im Sinne von § 36 SGB XI durch dieselbe Pflegekraft in Fällen eines besonders hohen behandlungspflegerischen Bedarfs zu regeln.
(2)1 Für die Kostenaufteilung zwischen Kranken- und Pflegekassen wurden bis zum 31. 12. 2016 Gutachten des Medizinischen Dienstes herangezogen, die den anhand des bis dahin geltenden Begutachtungsverfahrens erhobenen Zeitaufwand der von der Pflegekasse zu übernehmenden "reinen" Grundpflege ausweisen. 2 Da der Zeitaufwand ab dem 1. 1. 2017 im Rahmen der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nicht mehr festgestellt wird, konnte das Gutachten seither nicht mehr für eine zeitbezogene Aufteilung der Kostenträgerschaft herangezogen werden.
(3)1 Zu beachten ist, dass aufgrund der Regelungen in § 37 Absatz 2 Satz 3 SGB V i. d. F. ab dem 31. 10. 2023 Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege, die Anspruch auf Leistungen nach § 37c SGB V haben, während der Zeit, in der diese Leistungen tatsächlich erbracht werden, keinen Anspruch auf Leistungen nach § 37 SGB V haben. 2 Diese Richtlinien regeln, nach welchem Verfahren die Zeitanteile zur Abgrenzung der Kosten zwischen SGB V und SGB XI festgestellt werden.
(4)1 Die Richtlinien vom 29. 9. 2023 wurden vom BMG bis zum 31. 3. 2025 befristet genehmigt. 2 Die Befristung erfolgte unter der Maßgabe, zu prüfen, ob die redaktionellen Anpassungen der Richtlinien im Jahr 2023 finanzielle Auswirkungen auf die Versicherten und die soziale Pflegeversicherung haben und ob das pauschale Verfahren methodisch nach wie vor als geeignet angesehen werden kann. 3 Aus dieser Prüfung hat sich kein weiterer Änderungsbedarf ergeben. 4 Unter den Ziff. 3. und Ziff. 5. wurden Klarstellungen ergänzt.
(5)1 Die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen haben nach Maßgabe von § 118 SGB XI an der Erstellung der vorliegenden KoAb-RL mitgewirkt. 2 Der Medizinische Dienst Bund hat die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, die Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene, den Verband der Privaten Krankenversicherung e. V., die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe sowie die kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene beteiligt. 3 Ihnen wurde unter Übermittlung der hierfür erforderlichen Informationen vor der Beschlussfassung Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben; die Stellungnahmen wurden in die Entscheidung einbezogen.
