Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten in Bezug auf § 13 Absatz 3a SGB V [RS 2018/03]
Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten in Bezug auf § 13 Absatz 3a SGB V [RS 2018/03]
Ziff. 4. RS 2018/03, Anwendungsbereich des § 13 Absatz 3a SGB V
(1) Die Vorschrift des § 13 Absatz 3a SGB V bezieht sich grundsätzlich auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), wobei es sich dem Grunde nach nur um Sozialleistungen handeln kann. Hiervon können sowohl Gesetzes- als auch Satzungsleistungen erfasst sein. Unerheblich ist ebenfalls, ob es sich um Rechtsanspruchsleistungen (vgl. § 38 SGB I) oder Ermessensleistungen (vgl. § 39 SGB I) handelt.
(2) Der Anwendungsbereich dieser Norm umfasst allerdings im Falle der Genehmigungsfiktion nach der aktuellen Rechtsprechung auch die Leistungen, auf die die Leistungsberechtigten zwar keinen materiellen Leistungsanspruch hatten, diese aber von ihnen gutgläubig selbstbeschafft wurden. Hierbei muss es sich nicht zwingend um Sozialleistungen handeln.
(3) Daher ist es notwendig, dass die Krankenkassen ihre Prozesse so gestalten, dass grundsätzlich alle Anträge auf Leistungen ihrer Versicherten frühzeitig bearbeitet werden können, um Sanktionen in Form der Genehmigungsfiktion zu vermeiden.
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