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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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Ziff. 5.2.2. RS 2021/01
Ziff. 5.2.2. RS 2021/01, Antrag durch Versicherte
(1) Als Alternative zur ärztlichen Verordnung können Versicherte auf eigene Initiative oder Empfehlung anderer, nicht verordnungsbefugter Leistungserbringer bei ihrer Krankenkasse digitale Gesundheitsanwendungen selbst — formlos — beantragen. Für die Erteilung der Genehmigung bestimmen die Krankenkassen das Verfahren und die Entscheidungskriterien (vgl. hierzu auch Abschnitt 5.4). Die Entscheidung über die Genehmigung kann sowohl im Rahmen des jeweiligen Einzelfalls als auch als allgemeine Bekanntmachung für eine unbestimmte Zahl von Versicherten der Krankenkasse ausgestaltet sein.
(2) Voraussetzung für die Erteilung einer Genehmigung im Einzelfall ist, dass Versicherte das Vorliegen der medizinischen Indikation nachweisen, für die die digitale Gesundheitsanwendung bestimmt ist. Die Indikation kann neben den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern auch von Privatärzten bzw. Privatärztinnen bzw. privatärztlich tätigen Psychotherapeuten bzw. Psychotherapeutinnen bestätigt werden. In Bezug auf die Feststellung der Diagnose sind die berufsrechtlichen Voraussetzungen maßgeblich. Ein Anspruch auf Erstattung bzw. Übernahme der den Versicherten ggf. entstehenden Kosten im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von nicht an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern besteht nicht.
(3) Sofern als spezifische Zugangsvoraussetzung zur jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung vorgesehen ist, dass diese durch einen Facharzt bzw. eine Fachärztin zu verordnen ist, ist dies auch in Bezug auf den Nachweis der medizinischen Indikation zu beachten. Der Nachweis der entsprechenden medizinischen Indikation ist andernfalls nicht ausreichend.
(4) Zur Sicherstellung einer zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung soll die Krankenkasse regelmäßig kontrollieren, dass eine tatsächliche bzw. regelmäßige Inanspruchnahme der Anwendung erfolgt. Vor diesem Hintergrund könnte es sich anbieten, dass Versicherte im Rahmen der Beantragung nachweisen, dass die Anwendungsergebnisse der digitalen Gesundheitsanwendung in die (fach-)ärztliche Behandlung eingebunden werden, auch wenn die Verordnung nicht durch die behandelnde Person selbst, sondern auf Eigeninitiative der oder des Versicherten bzw. Empfehlung eines anderen Leistungserbringers erfolgt ist.
(5) Ferner ist unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zu prüfen, ob die oder der Versicherte bereits eine digitale Gesundheitsanwendung mit gleichem Nutzen zum nachgewiesenen Erkrankungsbild zulasten seiner oder ihrer Krankenkasse beansprucht. Die zeitgleiche Versorgung mit mehreren digitalen Gesundheitsanwendungen mit gleichem Ziel zu einem Erkrankungsbild wäre unwirtschaftlich und die Kosten von den Krankenkassen daher nicht zu übernehmen.
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