In der nachfolgenden Übersicht werden die in Versicherungsverträgen oder -bedingungen für Auslandsaufenthalte häufig enthaltenen Leistungsbegrenzungen beschrieben und mit Blick auf die qualitativen Anforderungen an den Nachweis der anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall als Voraussetzung für die Befreiung von der Versicherungspflicht in der Krankenversicherung bewertet. Vorangestellt ist der Grundsatz, dass die Voraussetzungen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall erfüllt sind, wenn der Versicherungsvertrag den Anforderungen des § 193 Absatz 3 Satz 1 VVG genügt. Das bedeutet, dass unter Einhaltung bestimmter Selbstbeteiligungsgrenzen ambulante und stationäre Heilbehandlung abdeckt sein müssen. Das Sicherungsniveau der GKV oder das im Basistarif der PKV (§ 152 VAG) nach Art, Umfang und Höhe mit den Leistungen der GKV vergleichbare Sicherungsniveau muss hingegen nicht erreicht werden.
| Leistungsbeschränkungen/Leistungsausschlüsse/Wartezeiten | Bewertung in Bezug auf die Anforderungen an die anderweitige Absicherung im Krankheitsfall |
| keine oder eingeschränkte Absicherung von Zahnbehandlungen oder Zahnersatz | unschädlich (vgl. Ausführungen in BSG, Urteil vom 20. 3. 2013 (B 12 KR 14/11 R) |
| keine oder eingeschränkte Absicherung von Pflegeleistungen | unschädlich (vgl. Ausführungen in BSG, Urteil vom 20. 3. 2013 (B 12 KR 14/11 R) |
| keine oder eingeschränkte Absicherung von Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft | unschädlich (Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft gehören nicht zu den Leistungen bei Krankheit) |
| keine oder eingeschränkte Vorsorgeleistungen oder Leistungen zur Verhütung von Krankheiten | unschädlich (Leistungen zur Früherkennung und Verhütung gehören nicht zu den Leistungen bei Krankheit) |
| Selbstbehalt von bis zu 50 EUR pro Versicherungsfall bei ambulanter Heilbehandlung | unschädlich (bei Annahme, dass für den Regelfall der jährliche Höchstbetrags-Selbstbehalt von 5 000 EUR nicht überschritten wird) |
| keine oder eingeschränkte Kostenerstattung für den Krankenrücktransport ins Heimatland | unschädlich (es handelt sich auch nicht um eine Leistung der GKV) |
| Begrenzung von Heilmitteln auf maximal 8 Behandlungen im Versicherungsjahr | unschädlich (bei Annahme, dass für den Regelfall der jährliche Höchstbetrags-Selbstbehalt von 5 000 EUR nicht überschritten wird) |
| Beschränkung der Hilfsmittelversorgung auf unfallbedingte Hilfsmittel mit einer Begrenzung auf bis zu 250 EUR im Versicherungsjahr | unschädlich (bei Annahme, dass für den Regelfall der jährliche Höchstbetrags-Selbstbehalt von 5 000 EUR nicht überschritten wird) |
| Leistungsbeschränkung in Form einer Obergrenze für die Kostenerstattung von Leistungen je Versicherungsfall (z. B. 250 000 USD oder EUR) | Durch eine Leistungsbeschränkung in Form einer Obergrenze für die Kostenerstattung je Versicherungsfall werden die qualitativen Anforderungen an den Nachweis der anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall nicht erfüllt. |
| Ausschluss der Behandlung durch Ehegatten/nichteheliche Lebenspartner, Eltern oder Kinder sowie durch nichtärztliche Leistungserbringer (z. B. Heilpraktiker) | unschädlich (Regelung stellt keinen allgemeinen Leistungsausschluss dar, sondern nimmt lediglich bestimmte Personen als Leistungserbringer aus) |
| allgemeiner Ausschluss für Behandlungen von Alkohol-, Drogen- und anderen Suchtkrankheiten und deren Folgen sowie für Entgiftungs-, Entzugs- und Entwöhnungsbehandlungen | Durch diesen allgemeinen Leistungsausschluss werden die qualitativen Anforderungen an den Nachweis der anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall nicht erfüllt.
Anmerkung:
Sofern das Versicherungsunternehmern — abweichend von den allgemeinen Versicherungsbedingungen — zusagt, mindestens 70 % der allgemeinen Krankenhausleistungen für eine maximal 6-wöchige stationäre Entgiftungs- bzw. Entzugsbehandlung in einem entsprechend qualifizierten Krankenhaus, das von der gesetzlichen Krankenversicherung dafür zugelassen ist, zu erstatten, ist nicht mehr von einem die Befreiung ausschließenden Leistungsausschluss auszugehen. |
| allgemeiner Ausschluss für Behandlungen von Krankheiten, soweit diese vor Versicherungsbeginn eingetreten sind: HIV, Multiple Sklerose, Hämophilie (Bluterkrankheit), bösartiger Tumor (Krebs) einschließlich Leukämie und chronische Nierenerkrankungen und deren Folgen und der dazugehörigen Nachsorge | Durch diesen allgemeinen Leistungsausschluss für bestimmte Versicherungsfälle werden die qualitativen Anforderungen an den Nachweis der anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall nicht erfüllt. |
| allgemeiner Ausschluss für Behandlungen von auf Vorsatz oder Selbstmord bzw. Selbstmordversuch beruhenden Krankheiten und Unfälle sowie deren Folgen | unschädlich (vgl. § 201 VVG, § 52 SGB V) |
| allgemeiner Ausschluss für Behandlungen, die der alleinige oder einer der Gründe für den Reiseantritt/den Versicherungsabschluss waren, und für Behandlungen, von denen bei Reiseantritt/Versicherungsabschluss feststand, dass sie bei planmäßiger Durchführung des Aufenthaltes stattfinden mussten | unschädlich (im weitesten Sinne vergleichbar mit § 52a SGB V) |
| individueller Leistungsausschluss für bereits vor dem Auslandsaufenthalt oder zur Zeit des Versicherungsabschlusses bestehende Erkrankungen | unschädlich (§ 203 Absatz 1 Satz 2 VVG) |
| allgemeine Wartezeit bei Versicherungsbeginn | unschädlich (vgl. § 197 VVG), sofern die Wartezeit bei zeitlich befristetem Vertrag nicht in einem Missverhältnis zur Vertragsdauer steht |
