Ziff. 4. RS 2018/03, Anwendungsbereich des § 13 Absatz 3a SGB V

(1) Die Vorschrift des § 13 Absatz 3a SGB V bezieht sich grundsätzlich auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), wobei es sich dem Grunde nach nur um Sozialleistungen handeln kann. Hiervon können sowohl Gesetzes- als auch Satzungsleistungen erfasst sein. Unerheblich ist ebenfalls, ob es sich um Rechtsanspruchsleistungen (vgl. § 38 SGB I) oder Ermessensleistungen (vgl. § 39 SGB I) handelt.

(2) Der Anwendungsbereich dieser Norm umfasst allerdings im Falle der Genehmigungsfiktion nach der aktuellen Rechtsprechung auch die Leistungen, auf die die Leistungsberechtigten zwar keinen materiellen Leistungsanspruch hatten, diese aber von ihnen gutgläubig selbst beschafft wurden. Hierbei muss es sich nicht zwingend um Sozialleistungen handeln.

(3) Daher ist es notwendig, dass die Krankenkassen ihre Prozesse so gestalten, dass grundsätzlich alle Anträge auf Leistungen ihrer Versicherten frühzeitig bearbeitet werden können, um Sanktionen in Form der Genehmigungsfiktion zu vermeiden.

(4) Die folgenden Abschnitte beschäftigen sich mit der Frage, welche der von den Krankenkassen zu erbringenden Leistungen als Sozialleistungen gelten und welche nicht (vgl. Ziff. 4.1. und Ziff. 4.2.1.). Im Weiteren werden die Sozialleistungen beschrieben, die unter die Regelung nach § 13 Absatz 3a SGB V zu subsumieren sind und welche nicht (vgl. Ziff. 4.3.1. und Ziff. 4.4.1.).