Rechtsdatenbank
Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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Ziff. 5.4. RS 2021/01
Ziff. 5.4. RS 2021/01, Leistungsentscheidung
(1) Unabhängig von den bereits dargestellten Leistungsvoraussetzungen können Krankenkassen im Rahmen ihrer Leistungsentscheidung neben der Prüfung allgemeiner Ausschlusstatbestände (bestehendes Versicherungsverhältnis etc.) ebenfalls prüfen, ob
- - die digitale Gesundheitsanwendung und die dafür festgelegte Patientengruppe/Indikation, für die positive Versorgungseffekte nachgewiesen wurden oder (bei Erprobung) nachgewiesen werden sollen, übereinstimmen,
- - eine empfohlene Mindest-/Höchstdauer der Nutzung besteht oder im Rahmen einer Erprobung, wann das Ende des Erprobungszeitraumes vorgesehen ist,
- - im Zusammenhang mit der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung Voraussetzungen zur Inanspruchnahme festgelegt wurden (z. B. Alter, indikationsspezifische Vorgaben, Verordnung durch Facharzt/Fachärztin) oder Kontraindikationen bestehen,
- - Mehrkosten entstehen (vgl. Abschnitt 6.) und
- - die digitale Gesundheitsanwendung in die (fach-)ärztliche Behandlung eingebunden wird.
(2) Spezifisch für eine digitale Gesundheitsanwendung festgelegte Voraussetzungen (z. B. Alter, maximale Behandlungsdauer) sind als Leistungsvoraussetzung insoweit bindend und dem DiGA-Verzeichnis auf der Internetseite des BfArM zu entnehmen.
(3) Sind die (ggf. auch direkt im Zusammenhang mit der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung) vorgesehenen Voraussetzungen nicht erfüllt, besteht kein Leistungsanspruch zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung.
(4) Im Rahmen der Leistungsentscheidung ist auch seitens der Krankenkassen das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Absatz 1 SGB V maßgeblich, so kann es z. B. bei digitalen Gesundheitsanwendungen, die über einen längeren Zeitraum in Anspruch genommen werden, wirtschaftlich sein, die Kostenübernahme zu befristen, um zu prüfen, ob die Versicherten die Anwendung auch tatsächlich nutzen bzw. diese in die (fach-)ärztliche Behandlung eingebunden ist. Ebenfalls zu beachten ist, dass die Kostenübernahme für eine parallele Inanspruchnahme (unterschiedlicher) digitaler Gesundheitsanwendungen zu einem Erkrankungsbild mit gleichem Nutzen/gleicher Zielsetzung unwirtschaftlich ist. Die Kosten von zeitgleich verordneten/beantragten digitalen Gesundheitsanwendungen zu unterschiedlichen Indikationen oder Zielsetzungen können, sofern auch alle anderen Voraussetzungen erfüllt sind, durch die Krankenkasse übernommen werden. Unter dem Aspekt des Wirtschaftlichkeitsgebotes ebenfalls zu prüfen wäre, ob die Zielsetzung einer digitalen Gesundheitsanwendung noch erreichbar ist und damit eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse erfolgen kann, wenn absehbar sein sollte, dass eine Anwendung zeitnah aus dem DiGA-Verzeichnis entfällt.
(5) Im Zusammenhang mit der Beurteilung des Leistungsantrags ist es der Krankenkasse unbenommen, zu Fragen der medizinischen Voraussetzungen (z. B. bei indikationsspezifischen Vorgaben, zur Abklärung von Kontraindikationen oder bei einer hohen Anzahl von Folgeverordnungen) den Medizinischen Dienst auf der Grundlage von § 275 Absatz 1 SGB V einzubinden.
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