Ziff. 2. KoAb-RL, Geltungsbereich

(1) Diese Richtlinien umfassen Fälle von ambulant versorgten Pflegebedürftigen, die einen besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen haben und Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V sowie Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 SGB XI oder die Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 SGB XI und der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c SGB V durch dieselbe Pflegekraft beziehen.

(2) Ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege liegt bei Versicherten vor, bei denen wegen Art, Schwere und Dauer der Erkrankung die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft im gesamten Versorgungszeitraum notwendig ist, weil eine sofortige ärztliche oder pflegerische Intervention bei lebensbedrohlichen Situationen mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich unvorhersehbar erforderlich ist, wobei die genauen Zeitpunkte und das genaue Ausmaß nicht im Voraus bestimmt werden können.

(3)1 In der Praxis gibt es ferner auch Versorgungsfälle, bei denen die Versicherten nicht rund um die Uhr einen Bedarf an außerklinischer Intensivpflege haben. 2 Auch für diese Fälle gelten die KoAb-RL.

(4) Diese Richtlinien gelten nicht für Versicherte, die Pflegegeld für selbstbeschaffte Pflegehilfen nach § 37 SGB XI oder anteiliges Pflegegeld im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI in Anspruch nehmen.

(5)1 Sie regeln ausschließlich die Kostenverteilung zwischen Kranken- und Pflegeversicherung, sie reduzieren nicht den Leistungsanspruch der Versicherten nach § 37 SGB V oder § 37c SGB V und haben keinen Einfluss auf den individuellen Umfang des Versorgungsbedarfs der Versicherten. 2 Ebenso regeln sie nicht die Eintrittspflichten der Sozialhilfeträger, diese bleiben unberührt.