Ziff. 4.3.23. RS 2018/03, Zahnersatz (§ 55 SGB V)

Leistungen bei Zahnersatz nach § 55 SGB V sind Sozialleistungen, bei deren Beantragung § 13 Absatz 3a SGB V zu beachten ist. Ausnahmen hiervon gelten für:

• a.Wiederherstellungen und Erweiterungen nach den Befunden 6.0 bis 6.10 und 7.3, 7.4 und 7.7 FestZs-RL sind nicht bewilligungsbedürftig (vgl. Abschnitt 3, Nummer 8.c) der Anlage 2 BMV-Z sowie § 1 Absatz 2 der Anlage 6 BMV-Z), wobei hierzu abweichende Regelungen der Gesamtvertragspartner auf Landesebene existieren.
• b.Nicht bewilligungsbedürftig ist auch der sich während der Zahnersatzversorgung ergebende notwendige Stiftaufbau nach den Befunden 1.4 und 1.5 FestZs-RL (vgl. § 1 Absatz 2 der Anlage 6 BMV-Z), wobei hierzu abweichende Regelungen der Gesamtvertragspartner auf Landesebene existieren.
• c.Hinweise der Versicherten auf eine mangelhafte Zahnersatzversorgung, die die Krankenkasse zur Einholung eines Mängelgutachtens veranlasst, sind nicht von § 13 Absatz 3a SGB V erfasst, da es sich hierbei zum einen nicht um einen Leistungsantrag der Versicherten handelt und es zum anderen um die Prüfung einer bereits gewährten Leistung geht. Aufgrund einer mangelhaften Zahnersatzversorgung erfolgte Anträge der Leistungsberechtigten auf eine Neuversorgung — ggf. auch innerhalb der Gewährleistungsfrist nach § 137 Absatz 4 SGB V — sind hingegen von § 13 Absatz 3a SGB V erfasst.