Ziff. 4.3.19. RS 2018/03, Krankenhausbehandlung bzw. Entbindung (§§ 39, § 24f SGB V)

(1) Die Entscheidungsabläufe bei der Inanspruchnahme zur Krankenhausbehandlung sind unterschiedlich, je nachdem, zu welchem Zeitpunkt die Krankenkasse mit dem Leistungsbegehren befasst wird. Beantragen Versicherte vorab die Genehmigung einer gemäß § 73 Absatz 2 Satz 1 Nummer 7 in Verb. mit Absatz 4 SGB V vertragsärztlich verordneten Krankenhausbehandlung, so entscheidet die Krankenkasse ihnen gegenüber durch Verwaltungsakt. Werden sie dagegen, wie zumeist, wegen einer akuten Erkrankung oder eines Krankheitsverdachts ohne vorherige Konsultation der Krankenkasse stationär aufgenommen, so entscheidet diese über den Behandlungsanspruch lediglich indirekt, indem sie, erforderlichenfalls nach Einschaltung des MD, dem die Leistung erbringenden Krankenhaus eine — ggf. befristete — Kostenzusage (Kostenübernahmeerklärung) erteilt. Dieser Vorgang wiederholt sich, wenn zu einem späteren Zeitpunkt über eine Verlängerung des Krankenhausaufenthalts zu befinden ist.

(2) Für eine Entbindung nach § 24f SGB V ist eine vertragsärztliche Verordnung gemäß § 73 Absatz 2 SGB V nicht vorgesehen. Die Versicherten haben ein Wahlrecht bzgl. des Entbindungsortes und benötigen hierfür grundsätzlich keine Kostenzusage ihrer Krankenkassen. Beantragen sie dennoch im Vorfeld die Kostenübernahme für eine Entbindung, so entscheiden auch in diesem Fall die Krankenkassen über den Antrag und erlassen gegenüber den Versicherten einen Verwaltungsakt.

(3) Von § 13 Absatz 3a SGB V erfasst ist nur die versichertenseitige Beantragung der Krankenhausbehandlung oder der Entbindung vor deren jeweiligem Beginn. In den übrigen Fällen nehmen Versicherte die Krankenhausbehandlung oder Entbindung bereits in Anspruch, sodass die Notwendigkeit für eine Selbstbeschaffung nicht mehr besteht. Demgemäß sind Überprüfungen im Rahmen des § 275c SGB V ebenfalls nicht erfasst.