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Welche Fragen Arbeitgeber auch zum Thema Sozialversicherungsrecht bewegen: Die Rechtsdatenbank der AOK liefert die Antworten – einfach, fundiert und topaktuell.
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Ziff. 8.3.1. RS 2022/06
Ziff. 8.3.1. RS 2022/06, Fristsetzung
(1) Versicherten, welche aufgrund des Krankengeldbezugs voraussichtlich die Hinzuverdienstgrenze des Kalenderjahres unterschreiten, kann die Krankenkasse nach § 51 Absatz 1a SGB V eine Frist von 4 Wochen setzen, innerhalb der sie einen Antrag bei der gesetzlichen Rentenversicherung auf Überprüfung des Hinzuverdienstes stellen müssen. Stellen Versicherte den Antrag innerhalb der Frist nicht, entfällt nach § 51 Absatz 3 SGB V der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist. Wird der Antrag später gestellt, lebt der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung wieder auf. Die Frist beginnt hierbei mit dem Tag nach Bekanntgabe des Verwaltungsaktes, wenn kein anderer Beginn festgesetzt wird.
Beispiel 178: Fristsetzung § 51 Absatz 1a SGB V
Versand der Aufforderung an den Versicherten | 1. 4. (Mo) |
Zugang der Aufforderung (3 Tage Postweg) | 4. 4. (Do) |
Beginn der 4-Wochen-Frist | 5. 4. (Fr) |
Letzter Tag der 4-Wochen-Frist | 2. 5. (Do) |
Beispiel 179: Fristsetzung § 51 Absatz 1a SGB V mit Wochenende
Versand der Aufforderung an den Versicherten | 3. 4. (Mi) |
Zugang der Aufforderung (3 Tage Postweg) | 6. 4. (Sa) |
Beginn der 4-Wochen-Frist | 7. 4. (So) |
Letzter Tag der 4-Wochen-Frist | 4. 6. (Sa) |
(2) Der Verwaltungsakt muss klar und unmissverständlich zur Antragstellung auffordern und eine Belehrung über die Rechtsfolgen des § 51 Absatz 3 Satz 1 SGB V enthalten
(3) Das BSG vertritt in den Urteilen vom 16. 12. 2014 — B 1 KR 31/13 R — und — B 1 KR 32/13 R — die Auffassung, dass der fruchtlose Ablauf der Frist zur Stellung eines Reha-Antrags lediglich den Anspruch auf Auszahlung von Krankengeld für den Zeitraum bis zur Nachholung des Reha-Antrags suspendiert, nicht aber das Stammrecht auf Krankengeld beseitigt. So vermöge es weiterhin den Versicherungsschutz aufrechtzuerhalten (vgl. § 192 Absatz 1 Nummer 2 SGB V), wenn und solange vom Versicherten im Übrigen alle Voraussetzungen des Krankengeldanspruchs erfüllt seien. Das Fortbestehen des Stammrechts auf Krankengeld sei die Grundlage dafür, dass der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung wiederauflebt (§ 51 Absatz 3 Satz 2 SGB V), wenn Versicherte den Reha-Antrag erst nach Ablauf der ihnen gesetzten Frist stellen.
(4) Damit hat das BSG seine Rechtsauffassung zur früheren Regelung des § 183 Absatz 7 RVO revidiert, wonach die Kassenmitgliedschaft — sofern sie nicht freiwillig aufrechterhalten wurde — endete, wenn der Anspruch auf Krankengeld aufgrund nicht fristgemäßer Antragsstellung entfiel.
(5) Bleibt der Grundanspruch auf Krankengeld auch bei fruchtlosem Ablauf der Frist zur Stellung eines Reha-Antrags erhalten und entfällt lediglich der Anspruch auf Auszahlung des Krankengeldes, so ist der Zeitraum der Suspendierung bis zur Nachholung des Antrags trotzdem auf die Leistungsdauer nach § 48 SGB V anzurechnen, weil grundsätzlich auch für diese Zeiten der Arbeitsunfähigkeit ein Anspruch auf Krankengeld bestand.
(6) Auch wenn die Rechtsprechung im Zusammenhang mit der Stellung eines Rehabilitationsantrages ergangen war, sind die Grundsätze auch für einen Antrag bei der gesetzlichen Rentenversicherung auf Überprüfung des Hinzuverdienstes analog — jedoch mit einer Fristdauer von 4 Wochen — anzuwenden.
Beispiel 180: Verspätete Antragstellung mit Unterschreitung Hinzuverdienstgrenze
Versand der Aufforderung an den Versicherten | 1. 4. (Mo) |
Zugang der Aufforderung (3 Tage Postweg) | 4. 4. (Do) |
Beginn der 4-Wochen-Frist | 5. 4. (Fr) |
Letzter Tag der 4-Wochen-Frist | 2. 5. (Do) |
Antragstellung zur Überprüfung des Hinzuverdienstes | 15. 5. (Mi) |
Arbeitsunfähigkeit wurde laufend attestiert und rechtzeitig nachgewiesen
Die Hinzuverdienstgrenze wird nach Prüfung der Rentenversicherung unterschritten.
Ergebnis:
Der Krankengeldanspruch entfällt für die Dauer vom 3. 5. bis 14. 5. Die Mitgliedschaft bleibt dennoch auch für diesen Zeitraum aufgrund des Stammrechts erhalten.
(7) Ergibt sich nach einer Aufforderung nach § 51 Absatz 1a SGB V, dass die Hinzuverdienstgrenze nach Feststellung des Rentenversicherungsträgers überschritten wird, besteht nach § 51 Absatz 3 Satz 3 SGB V ein Anspruch auf Krankengeld ab Ablauf der Frist.
Beispiel 181: Verspätete Antragstellung mit Überschreitung Hinzuverdienstgrenze
Versand der Aufforderung an den Versicherten | 1. 4. (Mo) |
Zugang der Aufforderung (3 Tage Postweg) | 4. 4. (Do) |
Beginn der 4-Wochen-Frist | 5. 4. (Fr) |
Ende der 4-Wochen-Frist | 2. 5. (Do) |
Antragstellung zur Überprüfung des Hinzuverdienstes | 15. 5. (Mi) |
Arbeitsunfähigkeit wurde laufend attestiert und rechtzeitig nachgewiesen
Die Hinzuverdienstgrenze wird trotz anderweitiger Prognose nach Prüfung der Rentenversicherung überschritten.
Ergebnis:
Der Krankengeldanspruch entfällt zunächst für die Dauer vom 3. 5. bis 14. 5. Die Mitgliedschaft bleibt dennoch auch für diesen Zeitraum aufgrund des Krankengeldes erhalten. Weil bei der Überprüfung durch den Rentenversicherungsträger festgestellt wird, dass die Hinzuverdienstgrenze weiter überschritten wird, besteht ein durchgehender Krankengeldanspruch ab Ablauf der Frist. Demnach ist Krankengeld auch für die Dauer vom 3. 5. bis 14. 5. zu zahlen.
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