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Stellungnahme AOK Rheinland/Hamburg zum Spiegel-Artikel „Patient krank, Kasse gesund“ vom 08.12.2017

Stellungnahme AOK Rheinland/Hamburg

Erstens: Die AOK Rheinland/Hamburg weist entschieden jeden Vorwurf zurück, sich in irgendeiner Form strafbar gemacht zu haben.

Zweitens: Die AOK Rheinland/Hamburg weist ausdrücklich darauf hin, dass sie in allen Fragen der Abrechnung nach Sozialversicherungsrecht in Abstimmung mit ihren Aufsichtsbehörden handelt und gehandelt hat.

Drittens: Die AOK Rheinland/Hamburg legt Wert auf die Feststellung, dass sie in keinem Fall dazu beigetragen oder veranlasst hat, dass Patienten von den behandelnden Ärzten „kränker“ gemacht wurden, als sie es tatsächlich waren („Upcoding“). Oder, wie der Spiegel schreibt, „hochzujazzen“. Dieser Vorwurf wird der AOK Rheinland/Hamburg auch von der Staatsanwaltschaft nicht gemacht.

Viertens: Die korrekte und vollständige Angabe der Diagnosen ist für die richtige Behandlung und für die Refinanzierung erforderlich. Ein „Upcoding“ wird ausdrücklich nicht betrieben.

Das Bundesversicherungsamt bestätigt aktuell, dass das dem bereits im Jahr 2016 abgeschlossenen Vergleich zugrunde liegende Verfahren der AOK Rheinland/Hamburg definitiv nichts mit dem Thema Up-coding zu tun hatte.

Fünftens: Wir wenden uns entschieden gegen den Versuch einzelner Krankenkassen, den morbiditätsorientierten Finanzausgleich (Morbi-RSA) in Gänze zu diskreditieren und damit die Solidarität aller Versicherten zu unterlaufen. Hier werden wirtschaftliche Interessen einzelner Kassen zu Lasten einer guten Versorgung aller betroffenen Patienten in den Vordergrund gerückt. Dies ist weder solidarisch noch fair.

Zum Hintergrund:

Den Ermittlungen der Staatsanwaltschaft Hamburg zu Grunde liegt ein in 2016 erledigter sozialgerichtlicher Rechtsstreit, den die AOK Rheinland/Hamburg gegen das Bundesversicherungsamt (BVA) geführt hat.

Das BVA vertrat in diesem Verfahren die Auffassung, dass der AOK Rheinland/Hamburg für die inhaltlich berechtigte Korrektur von Diagnosedaten des Jahres 2011 aus formalen Gründen keine nachträgliche finanzielle Kompensation zustand. Die AOK Rheinland/Hamburg hat ihre Aufsicht informiert und sich danach der Rechtsauffassung des BVA aus prozess-ökonomischen Gründen gebeugt.

Das Verfahren wurde durch einen außergerichtlichen Vergleich beendet. In 2016 haben wir eine Summe von 7 Mio. EUR für das Abrechnungsjahr 2011 (inkl. Zinsen) zurückgezahlt.

Die AOK Rheinland/Hamburg weist aber ausdrücklich zurück, sich in diesem Fall in irgendeiner Weise strafrechtlich relevant verhalten zu haben.

Zum „Morbi-RSA“:

Seit Anfang 2009 orientiert sich der Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen den gesetzlichen Krankenkassen auch am Krankheitszustand, der sog. Morbidität, der Versicherten. Mit Einführung dieses „morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA)“ in 2009 ist der 1994 eingeführte Finanzausgleich zwischen den gesetzlichen Kassen auf eine neue Grundlage gestellt worden. Ziel des Morbi-RSA ist, dass die Beitragsgelder dorthin fließen, wo sie zur Versorgung Kranker benötigt werden. Das war mit dem vorherigen RSA nur ungenügend erreicht worden.

Der Morbi-RSA ist eine unverzichtbare Bedingung für den Wettbewerb zwischen den Krankenversicherern um Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung von Kranken. So werden bei der Verteilung der Gelder aus dem Gesundheitsfonds an die einzelnen Krankenkassen durch Zu- und Abschläge die Merkmale Alter, Geschlecht und Bezug einer Erwerbsminderungsrente sowie die Krankheitslast anhand von 80 ausgewählten Krank-heiten berücksichtigt. Damit erhält der Wettbewerb der Kassen um die Patienten, der effizienzfördernd wirkt, einen politisch gewollten sozialen Rahmen. Eine solche Rahmensetzung dient vor allem den Patienten und insbesondere dem Gesamtsystem.