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Befreiung von Zuzahlungen

Kinder und Jugendliche sind von fast allen Zuzahlungen befreit. Alle anderen zahlen höchstens zwei Prozent ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, abzüglich der Freibeträge für Kinder und Ehe- oder Lebenspartner. Wird dieser Betrag überschritten, ist eine Befreiung von Zuzahlungen für das laufende Kalenderjahr möglich.

Zuzahlungen für medizinische Leistungen

Medikamente, Krankengymnastik oder Krankenhausbehandlung: Für viele Leistungen sieht der Gesetzgeber Zuzahlungen der Patienten vor. Damit dabei niemand finanziell überfordert wird, gibt es eine Belastungsgrenze. Sobald sie erreicht ist, können Sie für den Rest des Kalenderjahres von weiteren Zuzahlungen befreit werden. Wer keine Quittungen sammeln möchte, kann gegen Vorauszahlung seiner Zuzahlungen in Höhe der persönlichen Belastungsgrenze bereits zum Jahresanfang von den Zuzahlungen befreit werden.

Allgemeine Regelungen für Zuzahlungen

  • Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind, mit Ausnahme von Fahrkosten, von allen Zuzahlungen befreit.
  • Schwangere müssen keine Zuzahlung zu Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln leisten, wenn die erbrachte Leistung aufgrund von Schwangerschaftsbeschwerden oder der Entbindung erforderlich ist. Der Aufenthalt im Krankenhaus ist nur im Zusammenhang mit der Entbindung zuzahlungsfrei.
  • Erwachsene zahlen maximal zwei Prozent ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zu.
  • Für Patienten mit schwerwiegenden chronischen Erkrankungen liegt die Belastungsgrenze bei einem Prozent.

Berechnung der Belastungsgrenze

Die Belastungsgrenze wird durch die Höhe der jährlichen Bruttoeinnahmen (z. B. Gehalt, Rente etc.) der Familie festgelegt: Die Zuzahlungen des Versicherten und seiner Angehörigen, die in einem gemeinsamen Haushalt leben, werden zusammengezählt. Für Kinder, Ehe- oder Lebenspartner werden Freibeträge berücksichtigt.  

Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze werden für Angehörige Familienabschläge vom Haushaltseinkommen abgezogen. Für 2018 gelten dabei folgende Werte:

  • 5.481 Euro für den ersten Angehörigen
  • 7.428 Euro für jedes zu berücksichtigende Kind

Um diese Beträge reduzieren sich die jährlichen Bruttoeinnahmen bei der Feststellung der Belastungsgrenze.  

Für Personen, die Hilfe zum Lebensunterhalt, Grundsicherungsleistung, Arbeitslosengeld II erhalten, oder bei denen die Kosten in einem Heim vom Sozialhilfeträger übernommen werden, hat der Gesetzgeber einen maximalen jährlichen Zuzahlungsbetrag festgelegt.

  • Schwerwiegend chronisch Kranke (ein Prozent Belastungsgrenze) zahlen in 2018 49,92 Euro zu.
  • Alle übrigen Erwachsenen (zwei Prozent Belastungsgrenze) zahlen 99,84 Euro zu.

Die Belastungsgrenze für Zuzahlungen ist unter anderem vom Einkommen abhängig und somit für jeden individuell verschieden. Mit dem Zuzahlungsrechner können Sie berechnen, wie hoch Ihre persönliche Belastungsgrenze für ein Kalenderjahr ist. Da das Ergebnis von weiteren Faktoren abhängig sein kann, empfehlen wir Ihnen zusätzlich Ihre konkrete Belastungsgrenze bei Ihrer AOK vor Ort anzufragen.

Die Berechnung für das gewählte Jahr erfolgt mit voraussichtlichen Werten.

Was gilt bei Bezug von Sozialhilfe / ALG II?

Bei Versicherten, die z.B. ALG II, Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII erhalten oder bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim von einem Träger der Sozialhilfe getragen werden, gilt unabhängig von weiteren Einnahmen als Bruttoeinnahmen für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur einmalig der Regelsatz für die Regelbedarfsstufe 1 nach § 28 SGB XII.

Welche Kinder sind zu berücksichtigen?

Kinder sind zu berücksichtigen, sofern sie im gemeinsamen Haushalt mit dem Versicherten leben. Kinder bis zum Kalenderjahr, in dem sie das 18. Lebensjahr vollenden, generell (unabhängig davon, ob sie familien-, pflicht-, freiwillig oder nicht gesetzlich versichert sind). Kinder ab dem Kalenderjahr, in dem sie das 19. Lebensjahr vollenden, sofern sie familienversichert sind.

Wer wird als Ehegatte berücksichtigt?

Der Ehegatte oder Lebenspartner (eingetragene Lebenspartner nach dem "Gesetz zur Beendigung der Diskriminierung gleichgeschlechtlicher Gemeinschaften") ist immer zu berücksichtigen, wenn er im gemeinsamen Haushalt mit dem Versicherten lebt, unabhängig davon, ob er selbst versichert, familienversichert oder nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist.

Ein gemeinsamer Haushalt ist auch dann anzunehmen, wenn ein Ehegatte oder Lebenspartner dauerhaft in eine vollstationäre Einrichtung der Pflege oder in eine vollstationäre Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen aufgenommen wurde, in der Leistungen der Pflegeversicherung nach dem SGB XI erbracht werden.

Welche Einnahmen werden angerechnet?

Für die Berechnung ist auf die tatsächlichen jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt abzustellen. Zu den Bruttoeinnahmen gehören z.B. das Arbeitsentgelt aus einer Beschäftigung inklusive Sonderzuwendungen wie Weihnachts- oder Urlaubsgeld, Rentenleistungen und Arbeitseinkommen.

Wer gilt als chronisch krank?

Die Entscheidung zum Vorliegen einer chronischen Erkrankung wird auf Basis der ärztlichen Bescheinigung getroffen. Das dafür erforderliche Formular stellt der behandelnde Arzt aus.

Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen

Wer seine Belastungsgrenze erreicht hat, kann bei seiner AOK die Befreiung von weiteren gesetzlichen Zuzahlungen beantragen. Bitte fügen Sie Ihrem Antrag folgende Unterlagen bei:

  • Alle Quittungen über geleistete gesetzliche Zuzahlungen. Darauf müssen Ihre persönlichen Daten vermerkt sein. Bei Rechnungen, zum Beispiel für Krankenhauszuzahlungen, ist zusätzlich ein Zahlungsnachweis (Kontoauszug) notwendig. Unser Tipp: Sammeln Sie ab Jahresbeginn alle Quittungen über die geleisteten Zuzahlungen.
  • Kopien aller Nachweise über Ihre Einnahmen. Dazu zählen:

    • Gehaltsbescheinigung, inklusive Sonderzuwendungen wie Weihnachts- oder Urlaubsgeld oder
    • aktueller Rentenbescheid oder
    • Bescheid über Grundsicherungsleistungen oder Arbeitslosengeld II

  • Chronisch Kranke legen zusätzlich die Bescheinigung des Arztes bei, dass eine schwerwiegende chronische Erkrankung vorliegt. Das dafür notwendige Formular erhalten Sie von Ihrem Arzt.

Die Befreiung gilt für den Rest des Kalenderjahres. Auch der Befreiungsausweis, den Sie anschließend erhalten, gilt jeweils für das laufende Kalenderjahr. Die Belastungsgrenze wird jedes Jahr neu ermittelt.

Ausnahmen

Nicht alles, was selbst bezahlt oder zugezahlt wird, kann bei der Belastungsgrenze berücksichtigt werden. Nicht angerechnet werden:

  • Eigenanteile zum Zahnersatz
  • Eigenanteile für Hilfsmittel, die gleichzeitig Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind, zum Beispiel orthopädische Schuhe
  • Kosten für Leistungen, die ohne ärztliche Verordnung in Anspruch genommen werden
  • Aufwendungen für Mittel, die komplett selbst bezahlt werden müssen, weil die Krankenkasse die Kosten nicht übernehmen darf
  • Kosten für Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL-Leistungen)

Fragen zur Zuzahlungsbefreiung

Haben Sie noch weitere Fragen zur Zuzahlungsbefreiung? Wir beraten Sie gern in unserer Geschäftsstelle in Ihrer Nähe.

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