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AOK Hessen bekämpft Betrug im Gesundheitswesen

20.10.2014

Seit dem Jahr 2001 lässt die AOK Hessen Betrugsaktivitäten im Gesundheitswesen durch eine eigene Ermittlungsgruppe verfolgen. Die Eschborner „Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ hat heute ihren aktuellen Tätigkeitsbericht vorgestellt. Wichtigstes Ergebnis: 2012 und 2013 konnten rund 2 Millionen Euro in das Solidarsystem zurückgeführt werden - seit 2001 sind es sogar rund 13 Millionen Euro.

Engster Verbündeter der Eschborner Ermittler ist dabei die Zentralstelle zur Bekämpfung von Vermögensstraftaten und Korruption im Gesundheitswesen der Generalstaatsanwaltschaft in Frankfurt. Im Zentrum der gemeinsamen Arbeit steht die vollständige Aufklärung von Betrugsdelikten und eine höchstmögliche Zurückführung der Schadenssummen. Dabei sind die Spezialisten von AOK und Generalstaatsanwaltschaft auf Hinweise angewiesen. Von den insgesamt 504 Tipps, die die Ermittler 2012 und 2013 erreichten, stammten über 200 aus den Fachabteilungen der AOK Hessen. 36 kamen von Versicherten und rund 40 Hinweise gingen anonym ein. „Wenn es Indizien dafür gibt, dass Beitragsgelder in die Taschen von Betrügern fließen, müssen wir davon wissen. Nicht nur, weil das unser gesetzlicher Auftrag ist, sondern um den Schaden so gering wie möglich zu halten. Davon profitieren ganz konkret auch unsere Versicherten“, sagt Dr. Wilfried Boroch, Unternehmenssprecher der AOK Hessen.

Solidarsystem profitiert

Denn im Berichtszeitraum konnten von der AOK Hessen gesicherte Forderungen - z.B. durch Urteil, Vergleich oder außergerichtliche Einigung – in Höhe von 1.956.356,00 Euro realisiert werden. Seit Beginn der Fehlverhaltensbekämpfung sind es sogar rund 13 Millionen Euro. „Dieses Geld fließt zurück in das Solidarsystem der gesetzlich Versicherten. Und da ist es auch deutlich besser aufgehoben als in den Taschen von Betrügern“ betont Boroch und fügt hinzu: „Natürlich profitieren wir in diesem Bereich auch ein Stück weit von unserer Größe und unserer Erfahrung.“

Nach gut dreizehn Jahren intensiver Ermittlungsarbeit weiß das siebenköpfige Team aus Eschborn ganz genau, mit welchen Mitteln sich schwarze Schafe am Gesundheitswesen bereichern. „Die Beispiele reichen von der Rezeptfälschung bis zu Abrechnungen nicht erbrachter Leistungen. Teilweise arbeiten zwei Leistungserbringer sogar Hand in Hand, bis wir ihnen auf die Schliche kommen“, erklärt Heike Degenhardt-Reinmold, die die Stabstelle bei der AOK Hessen leitet. Der Schwerpunkt der Ermittlungen liege nach wie vor bei den Leistungserbringern, also z. B.  Ärzten, Apothekern oder Sanitätshäusern. Aus Degenhardt-Reinmolds Sicht besteht allerdings kein Zweifel daran, dass die überwiegende Anzahl der AOK-Vertragspartner korrekt abrechnet. „Das ist mir auch besonders deshalb so wichtig, weil wir keine Atmosphäre des Misstrauens haben möchten. Ganz im Gegenteil: Das von Vertrauen geprägte Verhältnis zwischen Leistungserbringern und Kunden ist ein großes Plus unseres Gesundheitssystems“, sagt sie.

 Pflege im Fokus

Im Berichtszeitraum sind dem AOK-Team auch Fallkonstellationen aufgefallen, in denen Versicherte verstärkt in den Mittelpunkt der Fehlverhaltensbekämpfung gerückt sind. Das betraf überwiegend den Bereich der sozialen Pflegeversicherung. Konkret: die sog. „Verhinderungspflege“. Sie greift, wenn Pflegepersonen aus dem privaten Umfeld über einen bestimmten Zeitraum z. B. wegen Krankheit oder Urlaub ausfallen. Für diese Fälle sollen Ersatzpflegepersonen, wie Bekannte oder Nachbarn auf Kosten der Pflegkasse aushelfen. „Hier haben wir zahlreiche Fälle auf den Tisch bekommen, bei denen die Pflegeperson überhaupt nicht verhindert war. Obwohl sie einfach weitergepflegt hat, wurden durch fingierte Anträge Verhinderungspflegeleistungen bezogen“, erklärt Degenhardt-Reinmold. Selbst fiktive Pflegekräfte wurden erfunden und entsprechende Bestätigungsunterschriften gefälscht. Mitunter haben sich sogar „Vermittler“ eingeschaltet und mehrere Fälle parallel „betreut“ – immer mit dem Ziel, unberechtigt Geld von der Pflegeversicherung zu erhalten und sich ggfs. eine „Provision“ auszahlen zu lassen. Allerdings, darauf legt Degenhardt-Reinmold viel Wert, handele es sich auch bei diesem Phänomen um das Gebaren einzelner schwarzer Schafe. „Die überwältigende Mehrheit von Leistungserbringern und Versicherten, das möchte ich noch einmal betonen, verhält sich absolut gesetzeskonform.“