Streit um Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds

Die Staatsanwaltschaft Hamburg hat Anklage gegen den Vorstand der AOK Rheinland/Hamburg erhoben. Das Hamburger Landgericht muss nun prüfen, ob das Verfahren eröffnet wird. Grundlage ist ein bereits 2016 beigelegter Rechtsstreit zwischen der Krankenkasse und dem Bundesversicherungsamt, dem heutigen Bundesamt für Soziale Sicherung.

Vorwürfe falscher Abrechnungen gegen gesetzliche Krankenkassen und Ärzteschaft sind unbegründet

Die aktuell in den Medien geäußerten Vorwürfe, es habe vorsätzliche Falschabrechnungen zulasten des Gesundheitsfonds gegeben, sind haltlos.

Die AOK Rheinland/Hamburg weist die Vorwürfe der Anklage entschieden zurück. Schon gar keine Rede kann davon sein, dass Patientinnen und Patienten kränker gemacht worden sind. Die Staatsanwaltschaft wirft der AOK Rheinland/Hamburg und den Ärztinnen und Ärzten in Hamburg dies in dem Verfahren auch nicht vor. Frank Plate, der Präsident des Bundesamts für Soziale Sicherung, stellte bereits im Dezember 2017 klar: „Das Bundesversicherungsamt bestätigt, dass das dem Vergleich zugrundeliegende Verfahren der AOK Rheinland/Hamburg definitiv nichts mit dem Thema Upcoding zu tun hatte."

Der Vorstand der AOK Rheinland/Hamburg bekräftigt: „Für uns war zu jeder Zeit ausschlaggebend, dass die AOK Rheinland/Hamburg korrekte Einnahmen für die Versorgung ihrer Versicherten erhält. Werden von den Ärztinnen und Ärzten nachträglich gemeldete Diagnosen nicht in die Abrechnung einbezogen, benachteiligt dies systematisch Krankenkassen mit vielen leistungsintensiven Versicherten. Im Ergebnis bezahlen diese Krankenkassen die Ausgaben für plausibilisierte Leistungen, bekommen aber die adäquaten Zuweisungen nicht.“

Die gesetzlichen Krankenversicherungen tragen Sorge dafür, dass Leistungen nur dann bezahlt werden, wenn bestimmte Voraussetzungen vorliegen, so verlangt es das Wirtschaftlichkeitsprinzip des Sozialgesetzbuches. Unterlaufen Ärztinnen und Ärzten bei der Dokumentation der Behandlungsdiagnosen Fehler, hat dies Konsequenzen für die Zuweisung der Gelder aus dem Gesundheitsfonds. In dem Verfahren geht es konkret darum, dass Arzneimittel und ärztliche Leistungen, bei denen die Leistungsvoraussetzungen nicht dokumentiert waren, geprüft wurden. Im Rahmen der Prüftätigkeit der unabhängigen Prüfungsstelle wurden im Einzelfall Leistungen durch Ärztinnen und Ärzte selbst durch Angabe der richtigen Diagnose plausibilisiert. Diese die verordneten Leistungen erst begründenden Diagnosen wurden durch die Kassenärztliche Vereinigung an die Krankenkassen gemeldet und durch diese unverändert weitergegeben.

Zum Hintergrund der Anklageerhebung
Der Anklageerhebung durch die Staatsanwaltschaft Hamburg liegt ein sozialgerichtlicher Rechtsstreit zwischen der AOK Rheinland/Hamburg und dem Bundesversicherungsamt (BVA) aus dem Jahr 2016 zu Grunde. Das BVA vertrat – anders als die AOK und ihre Aufsicht, das nordrhein-westfälische Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales – die Auffassung, dass die AOK für die Korrektur der Zuweisungen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) nicht nachträglich auf die realen und korrekten Abrechnungsdaten hätte zugreifen dürfen. Das Verfahren wurde im Jahr 2016 durch einen außergerichtlichen Vergleich beendet.

INFO: Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA)

Seit Anfang 2009 orientiert sich der Risikostrukturausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenkassen auch am Krankheitszustand, der Morbidität der Versicherten. Mit Einführung des Morbi-RSA in 2009 ist der 1994 eingeführte Finanzausgleich zwischen den gesetzlichen Kassen auf eine neue Grundlage gestellt worden. Ziel des Morbi-RSA ist, dass die Beitragsgelder dorthin fließen, wo sie zur Versorgung Kranker benötigt werden. Der Morbi-RSA ist eine unverzichtbare Bedingung für den Wettbewerb zwischen den Krankenversicherern um Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung von Kranken. So werden bei der Verteilung der Gelder aus dem Gesundheitsfonds an die einzelnen Krankenkassen durch Zu- und Abschläge die Merkmale Alter, Geschlecht und Bezug einer Erwerbsminderungsrente sowie die Krankheitslast berücksichtigt. Damit erhält der Wettbewerb der Kassen um die Patientinnen und Patienten, der effizienzfördernd wirkt, einen politisch gewollten sozialen Rahmen. Eine solche Rahmensetzung dient vor allem den Versicherten und insbesondere dem Gesamtsystem.

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Pressemitteilung "Streit um Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds" (pdf, 177 KB)

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