Gesundheitsfonds und FQWG

2009 trat der Gesundheitsfonds und 2015 das GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (FQWG) in Kraft. Was verbirgt sich dahinter und was hat sich für Sie als AOK-Versicherter geändert?

Gesundheitsfonds und GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (FQWG)

2009 trat der Gesundheitsfonds und 2015 das GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (FQWG) in Kraft. Was bedeuten die Gesetze für Sie als AOK-Versicherter und welche Auswirkungen haben sie auf Ihren Krankenversicherungsschutz? Was sollten Sie wissen? Die AOK Baden-Württemberg hat die wichtigsten Fragen für Sie beantwortet.

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Arbeitgeber und Arbeitnehmer zahlen ihre Krankenversicherungsbeiträge in den sogenannten Gesundheitsfonds ein. Auch der Staat ist über einen Bundeszuschuss beteiligt. Aus diesem Fonds erhält jede Krankenkasse eine bestimmte Pauschale für jeden ihrer Versicherten. Zusätzlich werden Zuschläge für bestimmte Krankheiten gezahlt (siehe Risikostrukturausgleich).

Der Gesetzgeber hat zum ersten Januar 2015 die bundesweit geltenden Beitragssätze für die Krankenversicherung gesenkt. Übersteigen die Kosten einer Kasse die pauschalen Zuweisungen aus dem Fonds, muss die Kasse einen Zusatzbeitrag von ihren Mitgliedern erheben. Die Krankenkasse ist gleichzeitig verpflichtet, ihre Mitglieder auf die Möglichkeit eines Kassenwechsels hinzuweisen. Die Zahlung von Gesundheitsprämien wurde zudem abgeschafft.

Rechtliche Grundlage für diese Änderungen ist das Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz – GKV-FQWG).

Die Versicherten der Krankenkassen haben unterschiedliche Bedürfnisse bezüglich ihrer Gesundheit. Bei älteren Menschen, Familien mit Kindern oder Berufsunfähigen entstehen in der Regel höhere Kosten als bei jungen Menschen oder Singles. Je nach Bundesland oder Versichertenstruktur fallen daher unterschiedliche Behandlungskosten für die Krankenkassen an.

Um dieses Ungleichgewicht zu mindern, gibt es den Risikostrukturausgleich (RSA), der auch Alter und Geschlecht berücksichtigt. Krankenkassen mit vielen Versicherten, die zum Beispiel an behandlungsintensiven Krankheiten leiden, erhalten mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds. Um den Bedarf zu ermitteln, wurde ein Katalog von 80 teuren oder chronischen Krankheiten erstellt. Dieses System nennt sich morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) und orientiert sich am Gesundheitszustand der Versicherten.

Um die Kosten für die Gesundheitsleistungen bezahlen zu können, erhalten die Krankenkassen seit Januar 2009 für jeden Versicherten die gleiche Zuweisung aus dem Gesundheitsfonds. Sie heißt Grundpauschale. Die Höhe der Grundpauschale wird vom Bundesversicherungsamt für ein Jahr im Voraus festgelegt. Dafür werden die geschätzten gesetzlichen Ausgaben für Leistungen durch die geschätzte Versichertenzahl geteilt.

Zusätzlich zur Grundpauschale erhalten die Krankenkassen für jeden Versicherten sogenannte Zu- oder Abschläge aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich). Zu- und Abschläge gibt es für Alter, Geschlecht sowie 80 schwerwiegende oder chronische Krankheiten.

  • Der allgemeine Beitragssatz wurde von 15,5 auf 14,6 Prozent gesenkt.
  • Der bisherige Zusatzbeitrag für Versicherte von 0,9 Prozent entfällt.
  • Der ermäßigte Beitragssatz für Mitglieder ohne Anspruch auf Krankengeld wird von 14,9 auf 14,0 Prozent gesenkt.
  • Der Arbeitgeberanteil bleibt bei 7,3 Prozent bzw. 7 Prozent gesetzlich festgeschrieben.
  • Der bisherige Abstand zwischen allgemeinem und ermäßigtem Beitragssatz von 0,6 Beitragssatzpunkten bleibt erhalten.
  • Jede Krankenkasse kann auf Basis des FQWGs einen einkommensabhängigen Zusatzbeitrag erheben. Der pauschale Zusatzbeitrag wird abgeschafft.
  • Den Zusatzbeitragssatz legt jede Krankenkasse individuell fest.
  • Es gibt keinen bestimmten Zeitpunkt für die erstmalige Erhebung oder Anpassung des Zusatzbeitrags. Er kann also auch im Laufe eines Kalenderjahres eingeführt, angepasst oder abgeschafft werden.
  • Für bestimmte Personenkreise wird ein durchschnittlicher Zusatzbeitrag erhoben, den das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) festlegt. Er gilt insbesondere für Personengruppen, deren Beiträge von Dritten getragen werden, wie zum Beispiel für Arbeitslosengeld-II-Bezieher.

Der Beitrag wird wie bisher erhoben: Bei berufstätigen Versicherten wird der allgemeine Krankenkassenbeitrag direkt vom Gehalt abgezogen. Dies gilt auch für den Zusatzbeitrag.

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