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Elektrischer Rollstuhl? Kostenübernahme Taxi?

Hallo liebes Team! Mein Stiefvater, 80 Jahre, lebt im Pflegeheim. Pflegestufe 3, körperlich und geistig eingeschränkt. Am Rollator kann er mit großer Mühe einige wenige Schritte gehen, daher hat er einen Rollstuhl. Diesen kann er nicht selbst fortbewegen, dazu reicht die Kraft in Armen und Händen nicht. Meine Mutter, Mitte 70, schafft es kaum, diesen Rollstuhl mehr als einige Meter zu schieben, wegen des Gewichts. Meine Schwester, Ende 30, kann den Rollstuhl ebenfalls nur unter großer Anstrengung fortbewegen. Dies zur Erläuterung vorweg. Mein Stiefvater ist derzeit beim Augenarzt in regelmäßiger Behandlung. Ein Auto ist nicht vorhanden, Öffis gibt es nicht - er muss im Taxi transportiert werden. Die Kasse verweigert die Kostenübernahme, obwohl es keine andere Möglichkeit gibt, zum Augenarzt zu gelangen. Es handelt sich um eine schwerwiegende Augenerkrankung, die absolut behandlungsbedürftig ist. Mit einem oder zwei Arztbesuchen ist es da auch nicht getan. Kosten für das Taxi: ca. 80 €. Darüber hinaus geht gelegentlich seine Brille zu Bruch, zum Optiker könnte er noch im Rollstuhl kommen - aber da niemand den Rollstuhl so weit schieben kann, ist auch das kaum möglich. Meine Fragen: ist es korrekt, dass die Kasse die Transportkosten nicht übernimmt, obwohl es keine alternativen Möglichkeiten gibt? Hat mein Stiefvater Anspruch auf einen Rollstuhl mit anderem Antrieb? Er kann den manuellen, wie gesagt, nicht selbständig fortbewegen, hat überhaupt Probleme mit den Händen. Das Heim äußerte sich so, dass er trotzdem keinen anderen Rollstuhl braucht, da er ja ohnehin orientierungslos sei. Mit motorisiertem Rollstuhl könnte er aber zumindest ohne Taxi zum Optiker begleitet werden oder auch mal ein Stück weit weg vom Heim von meiner Familie begleitet werden, zu einem Spaziergang oder zum Kleidungskauf etc.

Hallo "caramia",

wir bitten Sie herzlich um noch einen Augenblick Geduld. Um Ihnen eine umfassene Antwort geben zu können, werden die Spezialisten noch hinzugezogen. In Kürze werden Sie die Antwort hier aber lesen.

Vielen Dank für Ihr Verständnis.

Ihr Expertenteam der AOK

Ihr Expertenteam der AOK

Hallo "caramia",

 

nun haben wir eine ausführliche Antwort für Sie und hoffe, dass Ihnen diese ein wenig weiterhelfen wird.

Zunächst folgende Informationen zu den Fahrtkosten:

Ein Anspruch auf Fahrkosten zur ambulanten Behandlung ist nur in Ausnahmefällen möglich. Diese Ausnahmen (bei ambulanter Behandlung) sind fest in der Krankentransport-Richtlinie definiert (dazu später mehr). Fahrkostenübernahmen zu einer ambulanten Operation sind seit einer Gesetzesänderung Ende letzten Jahres nur noch in einem sehr eng definierten Fall möglich. Der Ausnahmefall trifft bei ambulanten Augenoperationen in fast allen Fällen nicht ein, womit eine Fahrkostenübernahme zur ambulanten OP (auch bei kurzzeitig andauernder Erblindung) vom Gesetzgeber nicht vorgesehen ist und somit nicht im Leistungsspektrum der GKV abgebildet ist. Aus diesen Gründen kann es sein, dass das KC die Zahlung dieser Fahrten (korrekterweise) abgelehnt hat.

Sollte es sich um solche ambulanten OPs handeln, dann kann aber der Fall auf eine ambulante Behandlung umgedeutet werden, um die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme einer Fahrt zur ambulanten Behandlung zu prüfen (s. auch oben „Ausnahmen“). Es sollte dennoch geklärt werden, ob hier ambulante Operationen oder ambulante Behandlungen vorliegen. Sollte bis 31.12.2016 tatsächlich eine Pflegestufe 3 beim Versicherten vorgelegen haben (welche durch die Änderung zum Jahreswechsel 2016/2017 auf Pflegegrade wahrscheinlich in die Pflegegrade 3, 4 oder 5 eingestuft wurde), dann hat der Versicherte die Voraussetzungen für eine Fahrkostenübernahme zur ambulanten Behandlung erfüllt. Liegt beim Versicherten jedoch in Wahrheit ein Pflegegrad 3 vor, so besteht allein deswegen noch kein Anspruch auf Fahrkosten zur ambulanten Behandlung. Besteht neben dem Pflegegrad 3 jedoch eine nachweisbare, dauerhafte Mobilitätseinschränkung, so besteht nach Prüfung des KundenCentersein Anspruch auf Fahrkosten. Den Anspruch auf Fahrkosten (bei Vorliegen eines Pflegegrades 3) prüft das zuständige KundenCenter Ihrer AOK  unter Zuhilfenahme des Pflegegutachten. Alternativ muss das KundenCenter den MDK zur Prüfung einschalten.

Eine weitere Möglichkeit, um einen Anspruch auf Fahrkosten zur ambulanten Behandlung zu prüfen, ist die Vorlage eines Schwerbehindertenausweises des Versicherten. Stehen auf dem Ausweis die Merkzeichen aG, Bl, oder H (oder G in Verbindung mit Pflegegrad 3), so besteht ebenfalls ein Anspruch auf Fahrkosten zur ambulanten Behandlung.

WICHTIG: Finanzielle, persönlich-familiäre oder infrastrukturelle Situationen dürfen nicht als Anspruchsvoraussetzung hinzugezogen werden. Lediglich die medizinische Notwendigkeit der Beförderung unter Berücksichtigung der Mobilität des Versicherten ist zu bewerten. Will der Arzt eine medizinische Notwendigkeit bescheinigen, so stellt er eine Transportverordnung aus und verordnet unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots das notwendige Transportmittel.

 

Nun noch ergänzend die Infrormationen zu dem Rollstuhl - also dem Hilfsmittel:

Um mögliche Leistungsansprüche prüfen zu können, wird jeweils auch die konkrete Pflegesituation bewertet; dazu ist unbedingt die Einbeziehung von spezialisierten Fachkräften erforderlich. Wir raten Ihnen deshalb, sich bitte an Ihr zuständiges CompetenceCenter Hilfsmittel zu wenden.

Ihnen eine allgmeingültige Auskunft zu geben, ist unmöglich, da jede Versorgungsanfrage anders ist und wir individuell genau auf alle Bedingungen schauen wollen. Deshalb sollten Sie unbedingt von einer Fachfrau oder einem Fachmann beraten werden, der unter Einbezug der konkreten Situation und nur im Wissen um alle relevanten Hintergrundinformationen entscheidet.

Wir wünschen Ihnen viel Erfolg und hoffen für Sie, dass die Entscheidungen Ihnen - und vor allen Dingen Ihrem Stiefvater mehr Entlastung bringen werden.

Mit den besten Wünschen grüßt Sie
Ihr Expertenteam der AOK 

Ihr Expertenteam der AOK

Hallo "caramia",

Anspruch auf Fahrkosten zur ambulanten Behandlung haben

- Schwerbehinderte, deren Ausweis das Merkzeichen "aG", "Bl" oder "H" enthält

- Versicherte mit Pflegegrad 4 oder 5

- Versicherte mit Pflegegrad 3 und ärztlicher Bescheinigung der dauerhaft eingeschränkten Mobilität

- Versicherte, die bis zum 31.12.2016 in Pflegestufe 2 eingestuft waren und ab 01.01.0217 in Pflegegrad 3 eingestuft sind.

Diesen Transportschein stellt der Hausarzt aus, die Kostenübernahme wird dann geprüft.

Einen Elektrorollstuhl kann der Hausarzt verordnen, wenn er die medizinischen Notwendigkeit sieht und die Fahrtauglichkeit bestätigen kann.

Alternativ gibt es auch einen sog. Rollschub, der Ihrer Mutter das Schieben erheblich erleichtern könnte.

Ich rate Ihnen, Sich erst einmal an die Hausarztpraxis zu wenden, mit der Bitte, Ihnen einen Transportschein zur ambulanten Behandlung für den Stiefvater auszustellen.

 

Ihr Expertenteam der AOK

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